- Miscelánea -
(C100134)

Masa expansiva tras artroplastia total de cadera

silvia antón garcía
C. Argüelles Rodríguez, R. Iglesias Pañeda

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. Oviedo (ASTURIAS)

Supervisión

E. López-Anglada Fernández

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 92 años de edad que acudió a Urgencias por un aumento importante del tamaño del muslo izquierdo, sin traumatismo previo. Como antecedentes personales destacan los siguientes: prótesis total de cadera bilateral 15 años antes; fractura periprótesica (2003), que no fue intervenida por deseo de su familia, debido a la situación basal de la paciente; e ingreso hospitalario por edema en el muslo izquierdo (2007). Se realizó un eco-Doppler, que mostró la adecuada permeabilidad de los vasos, y una TC abdómino-pélvica, que evidenció una gran masa de 17 × 14 × 15 cm que se introducía en la pelvis, erosionaba el hueso iliaco y se extendía a lo largo del fémur izquierdo. A petición de la familia, se realizó un tratamiento conservador.

Examen Físico

La paciente presentaba demencia senil avanzada, un gran edema en el miembro inferior izquierdo desde la raíz del muslo, con lesiones tróficas por hipertensión venosa de probable origen compresivo a nivel pélvico, impotencia funcional y dolor. No se palpaban pulsos distales en la extremidad.

Pruebas Complementarias

• Angio-TC de miembros inferiores: extenso hematoma en el muslo izquierdo de 45 × 20 × 12 cm, de densidad heterogénea con áreas hiperdensas sugestivas de sangrado reciente. Englobaba la hemipelvis izquierda y producía una osteólisis de la mayor parte de la misma (fig. 1). Desplazaba los vasos iliacos del mismo lado, y englobaba y desplazaba el cotilo protésico izquierdo, alojado en el suelo pélvico (fig. 2).

•  Arteriografía pélvica: gran elongación y desplazamiento de los vasos iliacos por la gran masa pélvica; ramas de la arteria iliaca primitiva y de la femoral profunda con sangrado en “sábana” y alguna zona con dilataciones aneurismáticas.
• Punción aspirativa con aguja fina: material hemático no valorable.
 

Diagnóstico

Teniendo en cuenta los estudios realizados en ingresos previos, los hallazgos expuestos parecían estar relacionados con un hematoma expansivo crónico, sin poder descartarse una granulomatosis agresiva.

Tratamiento

Debido a la presencia de áreas de sangrado activo observadas en la angio-TC, se realizó una arteriografía urgente, que objetivó un sangrado en “sábana” de las ramas de las arterias iliaca y femoral profunda. La Unidad de Radiología Intervencionista realizó la embolización de la arteria hipogástrica izquierda con microesferas de 700 µm y coils metálicos, hasta que se obtuvo el estancamiento del contraste en la arteria glútea superior.

Evolución

Durante el ingreso, la paciente presentó un deterioro progresivo y rápido de su estado general, hasta su fallecimiento a los 5 días. No se pudo realizar necropsia por deseo expreso de la familia.

Discusión

El hematoma expansivo crónico fue descrito por primera vez con este término en 1980 por Reyd et al.1. Se trata de un hematoma con un largo periodo de persistencia que, finalmente, aumenta de tamaño progresivamente, con lo que crea la sospecha clínica de malignización de un proceso antiguo. Por eso es necesaria la realización de una biopsia, que, sin embargo, en nuestro caso no nos permitió confirmar el diagnóstico2. Suele haber antecedentes de trauma o cirugía que produce el hematoma inicial. Se cree que el proceso de expansión se debe a los efectos irritantes de la sangre y sus productos de degradación, lo que causa exudación y hemorragia de los capilares en los tejidos de granulación. A pesar de su baja frecuencia, se han descrito casos de granulomatosis agresiva y de hematoma expansivo crónico como complicaciones tardías de una artroplastia de cadera. La granulomatosis agresiva es de inicio tardío y es más frecuente en cirugías de revisión que en artroplastias primarias3. Radiológicamente, el hematoma expansivo crónico se presenta como una masa de partes blandas que puede erosionar el hueso adyacente. Dada su rápida progresión, el mejor tratamiento para el hematoma expansivo crónico y la granulomatosis agresiva es la resección quirúrgica, debido a que una biopsia por aspiración o una resección incompleta puede dar lugar a un diagnóstico incierto o a una recidiva.

Bibliografía

1. Reid JD, Kommareddi S. Chronic expanding hematomas. A clinicopathologic entity. J Am Med Assoc. 1980; 244: 2441-2.

2. Nakano M, Kondoh T, Igarashi J, Kadowaki A, Arai E. Chronic expanding hematoma mimicking soft tissue neoplasm. J Clin Oncol. 2001; 19(11): 2971-2.

3. Thjellesen D. Granulomatosis agresiva asociada a reemplazo total de cadera. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 1994; 59(1): 29-39.
 

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C100134i_Hematoma expansivo cronico Fig 1.JPG Figura 1. Rx (A) y angio-TC (B) en las que se observa la masa que engloba la pelvis y el fémur izquierdo.
C100134i_Hematoma expansivo cronico Fig 2.jpg Figura 2. A. Imagen en la que se observa cómo la masa se extiende en sentido caudal a lo largo del fémur izquierdo y cómo el vástago protésico se encuentra alojado extramedularmente. B. Imagen de corte de una TC en el que se aprecia el volumen alcanzado por la masa y la disposición medializada alcanzada por el componente acetabular de la prótesis primitiva respecto a su disposición original.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4