- Mano y muñeca -
(C100134)

Muñeca dolorosa de seis años de evolución

Alejandro Gómez Rice
H. Figueiredo González, P. Aragonés Maza, A. Touza Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)

Supervisión

F. J. Ortega González

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 31 años de edad, remitida a nuestro Servicio por el Servicio de Reumatología por dolor en la muñeca izquierda (no dominante). Como antecedentes personales presenta artritis reumatoide seronegativa de seis años de evolución en tratamiento con metotrexate y corticoides, rotura degenerativa del extensor largo del pulgar (EPL) derecho de cinco años de evolución, habiendo sido intervenida por un quinto dedo del pie supraducto.
La paciente presenta un cuadro de dolor en la muñeca izquierda de seis años de evolución, que aumenta al desarrollar su actividad laboral habitual.

Examen Físico

La paciente presenta una muñeca izquierda dolorosa, levemente tumefacta, sin mostrar aumento local de la temperatura. A la palpación se observa subluxación radiocubital dorsal.
Muñeca izquierda: extensión de 25º. Flexión 0º. Pronosupinación completa y no dolorosa. Abolición completa de desviación cubital y radial.
Muñeca derecha (contralateral): movilidad completa y no dolorosa.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple (proyecciones anteroposterior y lateral): cambios degenerativos artrósicos (fig. 1A) con destrucción de la articulación radiocarpiana y mediocarpiana (grado 4 de Larsen; grado 3 de Wrightington).

- Tanto el electromiograma (EMG) como la resonancia magnética (RM) cervical no muestran alteraciones significativas en nuestra paciente.

Diagnóstico

Artrosis de muñeca secundaria a una artritis reumatoide.

Tratamiento

La paciente es sometida a una artroplastia total de muñeca (fig. 1B), utilizándose como implante una prótesis de tercera generación (Universal 2). Para el cierre capsular distal se utiliza un colgajo de retináculo extensor.

Evolución

El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones. Se utilizó una inmovilización con férula durante un periodo de tres semanas.
Transcurridas seis semanas de evolución postoperatoria la paciente presentaba una extensión de 25º con una flexión de 30º, con una pronosupinación completa.
La paciente fue sometida a rehabilitación durante tres meses, comenzando a la semana de postoperatorio. Terminada la rehabilitación la paciente alcanzaba los 40º de flexión, 40º de extensión de muñeca y pronosupinación completa.
Tras un seguimiento de tres años la paciente continúa sin dolor, manteniendo la misma movilidad que al terminar la rehabilitación (fig. 2). Se encuentra satisfecha con los resultados de la cirugía y se ha reincorporado plenamente a su puesto laboral. La muñeca contralateral (derecha) presenta signos clínicos y radiológicos de artrosis secundaria a artritis reumatoide.

Discusión

En estadios evolucionados de artritis reumatoide con afectación de la muñeca, los tratamientos quirúrgicos más aceptados son la artrodesis y la artroplastia total de muñeca1,2.
Las primeras prótesis de silicona (Swanson, 1967) actuaban como un espaciador articulado y obtuvieron malos resultados (sinovitis y rotura del implante). Las prótesis metálicas semiconstreñidas (Gschwend y Scheier, 1969) obtuvieron buenos resultados a corto plazo, pero una muy alta tasa de complicaciones a largo plazo (aflojamiento, desequilibrio…)3.
Últimamente ha aparecido una tercera generación de prótesis (MWP III, Triesférica, Universal, Biaxial, etc.) con un mejor balance de partes blandas, una mejor fijación y aparentes mejores resultados4.
En pacientes con una artrodesis y una prótesis contralateral, la mano en la que se realizó la artroplastia parece convertirse en la más utitilizada para las actividades de la vida diaria5 .
Nuestra paciente demandaba una solución quirúrgica en la que mantuviera una movilidad funcional de la muñeca (importante para el desempeño de su actividad laboral), y al tratarse de la mano no dominante el estrés máximo al que será sometido el implante será menor que el de la mano dominante (en la que se planteará una artrodesis en el futuro).
Aunque existe una aparente mejoría de los resultados de la artroplastia con la tercera generación de implantes, aún no existen estudios concluyentes que evalúen resultados a largo plazo, así como estudios prospectivos comparativos de prótesis frente a  artrodesis.

Bibliografía

1. Trieb K. Treatment of the wrist in rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2008; 33A: 113-23.

2. Adams BD. Surgical management of the arthritic wrist. Instr Course Lect. 2004; 53: 41-5.

3. Kistler U, Weiss AP, Simmen BR, Herren DB. Long-term results of silicone wrist arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2005; 30A: 1282-7.

4. Divelbiss BJ, Sollerman C, Adams BD. Early results of the Universal total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2002; 27A: 195-204.

5. Murphy DM, Khoury JG, Imbriglia JE, Adams BD. Comparison of arthroplasty and arthrodesis for the rheumatoid wrist. J Hand Surg. 2003; 28A: 570-6.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100134i_figura1.jpg Fig. 1A. Radiografía anteroposteior preoperatoria (grado 4 de Larsen). 1B. Artroplastia de muñeca Universal 2.
C100134i_figura2.jpg Fig. 2. Movilidad postoperatoria transcurridos tres años.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8