- Cadera y muslo -
(C100133)

Fractura femoral atípica bilateral complicada

Roberto Cibantos Martínez
A. Santacruz Arévalo, P. Menéndez Martínez, A. Rey López

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. Toledo (TOLEDO)

Supervisión

R. Parrón Cambero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 69 años de edad que acudió a Urgencias tras sufrir una caída y un traumatismo sobre la cadera izquierda. La paciente refería la aparición de un gran dolor antes de la caída.

Como antecedentes personales, la paciente presentaba alergia al metamizol, hipertensión arterial, dislipidemia y un nódulo tiroideo en tratamiento. Desde hacía más de 5 años, seguía un tratamiento con bifosfonatos bajo control de su médico de Atención Primaria.

En cuanto a sus antecedentes quirúrgicos, la paciente había sido intervenida en la cadera izquierda mediante una artroplastia total de cadera 7 años antes. También fue intervenida en el fémur derecho por una fractura subtrocantérica, que se sintetizó mediante un clavo intramedular trocantérico largo 1 año y medio antes con buena evolución (fig. 1A).
  

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba el miembro inferior izquierdo en rotación externa y acortado, con impotencia funcional de la cadera izquierda e intenso dolor. El estado neurovascular distal era normal. 

Pruebas Complementarias

• Rx: fractura periprotésica subtrocantérica en el fémur izquierdo de tipo IIIA de Vancouver (fig. 1B), con rasgos característicos de fractura atípica, como engrosamiento de corticales, trazo transverso, localización subtrocantérica o ausencia de traumatismo. 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura subtrocantérica izquierda con rasgos característicos de fractura atípica.

Tratamiento

Se procedió a intervenir quirúrgicamente a la paciente. En la cirugía, se comprobó la buena estabilidad del vástago protésico, por lo que se decidió no recambiar la prótesis y sintetizar la fractura mediante una placa trocantérica fijada con cerclajes alámbricos a la altura del vástago y con tornillos en la zona más distal. 

Evolución

Se mantuvo a la paciente durante 5 meses en descarga del miembro inferior izquierdo. La evolución fue buena, con discreta formación de callo óseo. A los 2 días de iniciar la marcha asistida, la paciente acudió nuevamente al Servicio de Urgencias por presentar dolor importante y deformidad en el muslo izquierdo.

El estudio radiográfico mostró el fracaso del material de osteosíntesis con una angulación de la placa de 40º en varo a la altura de la fractura (fig. 2A).

Se intervino a la paciente y se colocó un vástago de mayor longitud, se realizó la reducción de la fractura y se aplicó una nueva placa, además de aportar un injerto autólogo de la cresta ilíaca y heterólogo del cóndilo femoral. No se produjeron complicaciones.

A los 4 meses de esta cirugía, la paciente presentó una nueva formación de callo óseo y comenzó a realizar la deambulación asistida mediante una ortesis de apoyo isquiático y en la tuberosidad tibial anterior, con buena evolución (fig. 2B).

Discusión

En los últimos años se ha descrito un patrón entre las fracturas diafisarias y subtrocantéricas femorales denominadas "atípicas". Consiste en fracturas con un trazo transverso, con ausencia de conminución. Se producen con traumatismos de baja energía, presentan un engrosamiento de las corticales y, con cierta frecuencia, asocian bilateralidad. Además, se ha descrito la asociación con tratamientos de larga duración con bifosfonatos en diferentes estudios.

En la literatura médica hay registrados más de 300 casos de pacientes con fracturas femorales atípicas, la gran mayoría de los cuales seguían tratamiento crónico con bifosfonatos. Además, un tercio de ellos presentan fracturas en ambos fémures y no es infrecuente que se produzca un retraso en la consolidación. Sin embargo, es de suponer que el número real de casos sea mayor, ya que no son fracturas que se identifiquen con frecuencia y suelen pasar desapercibidas.

En nuestro caso, la primera fractura de fémur derecho cumplía los criterios de atípica, si bien no fue identificada como tal. La fractura de fémur izquierdo también los cumple, y se han producido complicaciones muy habituales. El hecho de que la paciente presentase una prótesis dificultó el tratamiento de la fractura y oblitó a realizar una síntesis extramedular. Finalmente, se produjo un retraso en la consolidación, un fracaso de la síntesis y la necesidad de una nueva cirugía de rescate, la cual ha cursado con buena evolución.

Bibliografía

1. Falkenberg MP. Atypical femoral fractures: a complication of prolonged bisphosphonate therapy? Med J Aust. 2011; 194(2): 102-3.

2. Feldman F. Atypical diaphyseal femoral fractures-new aspects. Skeletal Radiol. 2011 Mar 4.

3. Giusti A, Hamdy NA, Dekkers OM, Ramautar SR, Dijkstra S, Papapoulos SE. Atypical fractures and bisphosphonate therapy: a cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication of fracture site and features. Bone. 2011; 48(5): 966-71.

4. Kwek EB, Goh SK, Koh JS, Png MA, Howe TS. An emerging pattern of subtrochanteric stress fractures: a long-term complication of alendronate therapy? Injury. 2008; 39(2): 224-31.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100133i_figura1A+B.jpg Fig. 1. A. Fractura subtrocantérica de fémur derecho. B. Fractura periprotésica de tipo IIIA de Vancouver.
C100133i_figura2A+B.jpg Fig. 2. A. Angulación en varo de la placa. B. Comienzo de la aparición de callo óseo tras la segunda cirugía, con la paciente realizando deambulación asistida por ortesis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4