- Hombro y codo -
(C100133)

Lesión articular conminuta del codo en el anciano

Juan Carlos Borrás Cebrián
S. Eschenbach, G. Gázquez Gázquez, C. Sánchez Monzó

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia (Valencia)

Supervisión

D. Montaner Alonso

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 86 años de edad que es atendida en el Servicio de  Urgencias tras sufrir una caída en la vía pública. Como antecedentes personales, padecía osteoporosis e hipertensión arterial. Era independiente para las actividades de la vida diaria.

Examen Físico

Presenta tumefacción, dolor y deformidad en el codo derecho. No  presenta déficits vásculo-nerviosos distales. Se objetiva un importante hematoma local. 

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple anteroposterior y lateral del codo derecho.

- Tomografía computarizada del codo derecho.
 

Diagnóstico

Fractura supra-intercondílea conminuta de húmero derecho tipo 13.C3. (clasificación AO) (fig. 1).

Tratamiento

La paciente es inmovilizada en Urgencias con una férula posterior braquio-palmar de forma provisional hasta la intervención. Tras el estudio preoperatorio adecuado y la firma del consentimiento informado específico, la paciente es intervenida quirúrgicamente a los siete días de la lesión. La opción terapéutica escogida en este caso es la artroplastia total de codo semiconstreñida (Coonrad-Morrey III. Zimmer Company, Warsaw, IN, EEUU). Se realiza la técnica con la paciente en decúbito supino con el miembro superior derecho sobre el tórax y bajo anestesia general. Se procede a un abordaje posterior del codo descrito por Bryan-Morrey, desinsertando el tríceps desde la vertiente medial. Se realiza la liberación y referencia del nervio cubital; exéresis de los fragmentos óseos humerales. Se realiza el fresado en primer lugar del canal cubital y posteriormente del humeral, determinando el tamaño y la longitud adecuada del vástago, que en estos casos en que no está indicada la reconstrucción de los cóndilos humerales debe tener por lo menos 20 cm1. Se procede al implante en ese mismo orden de los componentes cementados con cemento de baja viscosidad. Durante la impactación del componente humeral se coloca un autoinjerto óseo entre la cortical anterior y la aleta del implante, elemento fundamental para la resistencia al aflojamiento del mismo. Se consigue la articulación de ambos componentes mediante el pasador que forma la bisagra. Se comprueba la movilidad en flexión y extensión y se resecan aquellos tejidos que limiten el arco de movimiento o produzcan impingement. En este caso no es necesaria la resección de la cabeza del radio. Es muy importante la concienzuda medición de la posición de los componentes al no existir la referencia del macizo condíleo de la paleta humeral (fig. 2).

Evolución

La paciente mantiene una férula de yeso braquio-palmar durante la primera semana y una férula funcional durante tres semanas más desde el postoperatorio. Se inicia posteriormente la rehabilitación a partir de dicha fecha, siendo la movilidad activa a la semana de la cirugía de 120º flexión y -20º de extensión sin dolor.

Discusión

El tratamiento de las fracturas conminutas del húmero distal en los ancianos es difícil de abordar, ya que además de la dificultad intrínseca de la cirugía de este tipo de lesiones, debemos añadir la mala calidad ósea de estos pacientes. Esto dificulta la reducción anatómica y una fijación estable, que permita una rehabilitación precoz1 para prevenir la rigidez articular, complicación frecuente en las fracturas del codo. Es por ello que para el tratamiento inicial de estas fracturas, además de la osteosíntesis, se van imponiendo otras técnicas como la artroplastia total de codo. Las indicaciones iniciales de la artroplastia total de codo se han ampliado con el desarrollo de estos implantes y con los buenos resultados obtenidos en otras patologías como la artritis reumatoide y las secuelas postraumáticas2. Esta técnica permite, con menor tiempo quirúrgico, recuperar una articulación estable, con capacidad de movilización prácticamente inmediata tras la cirugía, difícil de conseguir con osteosíntesis y con unas prestaciones funcionales adecuadas a las demandas de la mayoría de los ancianos. En todos los pacientes es importante acortar el tiempo de recuperación y conseguir un resultado funcional bueno y mantenido, pero es la precocidad de la recuperación el elemento principal que debemos priorizar en los pacientes de edad avanzada por delante del resultado a largo plazo3,4 y así minimizar el tiempo de dependencia de estos pacientes para sus actividades de la vida diaria.

Bibliografía

1. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG,  Vasey MB, Sanders RW.  A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003; 17: 473-80.

2. BF Morrey, RS Bryan, JH Dobyns, RL Linscheid. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 1050-63.

3. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbow replacement. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 41-50.

4. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemiitsch EH, Wild LM, McOrmarck R, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction--internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 3-12.

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C100133i_figura1.jpg Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral preoperatoria.
C100133i_figura2.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior y lateral postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8