- Cadera y muslo -
(C100131)

Rotura de inserto cerámico en artroplastia total de cadera  

Beatriz García Martínez
Blanco Gómez, Sanagustín Silano, Aso Vizan

Cirugia Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Ripalda Marín

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad que acude a nuestra consulta remitida desde el Servicio de Urgencias para valoración de coxalgia derecha de 6 meses de evolución sobre articulación proteizada. El cuadro comenzó tras una caída que no impidió la deambulación en ningún momento y que fue disminuyendo de intensidad mediante reposo y analgésicos que pautó su médico de Atención Primaria. En las Rx realizadas no se observó ninguna anomalía. Sin embargo, desde hace 2 meses, el dolor ha reaparecido y se va incrementando progresivamente, tanto con la actividad como en reposo. La paciente también refiere chirridos con la movilización de la cadera desde hace 1 año aproximadamente. 

Como antecedentes personales de interés señalamos obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) y fibrilación auricular. La paciente es portadora de una artroplastia total de cadera derecha no cementada modelo ABG II® con par de fricción cerámica-cerámica implantada 6 años antes del episodio actual. 
 

Examen Físico

En la exploración física, se observa la necesidad del uso de bastón, con descenso de la capacidad para la deambulación, dolor y disminución del balance articular de la cadera derecha, así como audición de “chirridos”. El resto de la exploración es completamente normal.

Pruebas Complementarias

- Rx de la pelvis anteroposterior (AP), de la cadera derecha AP y axial (fig. 1A): múltiples fragmentos radiopacos intraarticulares, sin signos de aflojamiento ni movilización del cotilo ni del vástago femoral.

Diagnóstico

Dadas las pruebas de imagen y la clínica de la paciente, se establece el diagnóstico de rotura de la cabeza cerámica protésica y/o rotura del inserto cerámico. 

Tratamiento

Se decide llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, consistente en recambio protésico. Durante la intervención, se aprecia la indemnidad de la cabeza protésica, con rotura en múltiples fragmentos del inserto cerámico (fig. 2A) y sinovitis inflamatoria reactiva muy abundante. El cotilo está bien integrado, con el sistema de retención del inserto en perfecto estado y el vástago no muestra signos de aflojamiento; además, no se aprecian señales de desgaste del cono metálico correspondiente al cuello protésico. Se retiran la cabeza protésica íntegra y los múltiples fragmentos cerámicos correspondientes al inserto de cotilo (fig. 2B), y se realiza una sinovectomía radical con el fin de eliminar todos los restos cerámicos. Se coloca un nuevo inserto cerámico de alúmina y cabeza cerámica (par de fricción cerámica-cerámica), con anillo modular de cuello Bioball®.

Evolución

La paciente recibe el protocolo antibiótico profiláctico habitual en nuestro hospital para este tipo de cirugías (cefazolina) y la profilaxis antitrombótica habitual con heparinas de bajo peso molecular.

En el postoperatorio inmediato, la paciente padece un episodio de insuficiencia respiratoria aguda y una insuficiencia cardiaca izquierda, por lo que pasa 3 días en la Unidad de Reanimación Posquirúrgica. Estos episodios requieren cuidados y tratamiento por parte del Servicio de Medicina Interna tras su paso a planta. Debido a las complicaciones médicas, se retrasan la sedestación hasta el cuarto día, y la bipedestación y la deambulación hasta el décimo. El alta se cursa a los 13 días de la cirugía. Se permite la marcha con ayuda de dos bastones. Las Rx de control son satisfactorias.

En el control ambulatorio, realizado a las 6 semanas, la evolución clínica y radiológica es favorable, por lo que se recomienda la retirada progresiva de las muletas. Actualmente, tras 3 meses de evolución, la paciente camina sin la ayuda de bastones, con un balance articular óptimo, sin dolor ni chirridos.

Discusión

La evolución de la cerámica en las últimas décadas ha llevado al desarrollo de una tercera generación con numerosas ventajas sobre las primeras cerámicas. Los diseños iniciales presentaban problemas de aflojamiento, además de la complicación de fractura de los materiales por su gran fragilidad. La mejora en la fabricación de los materiales y en los diseños de los implantes hacen de la cerámica actual un material que destaca por su dureza, con escasa deformación plástica y con un buen coeficiente de fricción, favorecido por su naturaleza hidrófila, que conduce a una menor liberación de partículas y, por tanto, a un menor riesgo de osteólisis.

Estas mejoras en los implantes cerámicos han hecho disminuir la tasa de rotura de los mismos. Sin embargo, la rotura de los componentes sigue siendo la complicación más temida. Se ha relacionado con un alto nivel de actividad, traumatismos, obesidad y errores en la técnica quirúrgica. La causa más frecuente es esta última, por lo que, para evitar fallos posquirúrgicos, debemos ser extremadamente cuidadosos en la colocación de los insertos cerámicos en las copas metálicas.

El caso que presentamos no parece deberse a una incorrecta implantación, ya que ésta fue llevada a cabo 6 años antes y hubiese dado lugar a un fallo más precoz. La causa puede ser ese traumatismo, al que inicialmente no se dio importancia. Por ello, pensamos que la aparición de sintomatología, aunque sea leve, en una prótesis previamente indolora durante años debe hacernos valorar cuidadosamente las pruebas complementarias.

Otro punto a considerar en los recambios por fractura de la cabeza o del inserto cerámico es la conveniencia o necesidad de la modificación del par de fricción del implante. A este respecto existen diversas opiniones en la bibliografía: normalmente, se considera preferible el recambio a un par metal-polietileno, pero otros autores refieren que la conservación del par cerámica-cerámica es de elección. Nosotros nos hemos inclinado por la segunda opción, porque creemos que es francamente difícil eliminar absolutamente todos los restos de la cerámica, a pesar de realizar una sinovectomía radical; así, si utilizamos otro par diferente, estaríamos sobreponiendo dos tipos de partículas de desgaste, lo que podría acelerar el desgaste. Además, la cerámica, por sus propiedades tribológicas, siempre resistirá mejor las partículas análogas que hayan podido quedar a pesar de la limpieza. Para evitar también el estrés en el contacto entre la cabeza cerámica y el metal del vástago, en nuestro caso se colocó el cuello Bioball®, que, asimismo, nos ofrece alternativas para la resolución de posibles dismetrías y/o malposiciones de los componentes protésicos, sin que sea preciso proceder a la retirada del resto de componentes.

Bibliografía

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2. Regis D, Sandri A, Bartolozzi P. Delayed diagnosis of low-symptomatic ceramic acetabular liner fracture in ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty. Orthopedics. 2008; 31. pii: orthosupersite.com/view.asp?rID=31523.

3. Taheriazam A, Mohajer MA, Aboulghasemian M, Hajipour B. Fracture of the alumina-bearing couple Delta ceramic liner. Orthopedics. 2012; 35: e91-3.

4. Jeffers JR, Walter WL. Ceramic-on-ceramic bearings in hip arthroplasty: state of the art and the future. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94: 735-45.

5. Popescu D, Gallart X, Garcia S, Bori G, Tomas X, Riba J. Fracture of a ceramic liner in a total hip arthroplasty with a sandwich cup. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128: 783-5.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100131i_RX defin.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Se observan fragmentos cerámicos intraarticulares. B. (Derecha) Control posquirúrgico.
C100131i_rotura ceramica.JPG Fig. 2. A. (Izquierda) Imagen intraoperatoria: cabeza íntegra y abundantes restos cerámicos del inserto. B. (Derecha) Cabeza íntegra con melladura por el roce con el metal de la copa del cotilo y restos cerámicos tras su exéresis.

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