- Tumores -
(C100131)

Posible infección en la cara anterior de la rodilla

Mercedes Gómez Galván
R. Nicolás Olivera, M. J. Bernáldez Rey, D. Montañés Aresté

Traumatología y Cirugía Ortopédica
HOSPITAL INFANTA CRISTINA. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

J. M. Solís García

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 79 años de edad que presentaba una gonalgia izquierda de características inflamatorias e inicio brusco en reposo de 11 meses de evolución. A los pocos días apareció una lesión cutánea de 1 x 1 cm, marronácea con bordes eritematosos sobre la cara anterior de dicha rodilla, por lo que su médico de Atención Primaria pautó antibioterapia. La paciente no refería fiebre, antecedente traumático, picaduras, viriasis ni antecedente gotoso. Ante la persistencia de la lesión cutánea y del dolor, acudió en varias ocasiones al Servicio de Urgencias y, después de ser valorada por Dermatología, fue derivada a nuestras consultas. Tras realizar el estudio pertinente, con diagnóstico inicial de cuadro inflamatorio subagudo-infección, fue valorada por Patología Infecciosa, que pautó antibióticos sin mejoría, por lo que se realizó la biopsia de dicha lesión.

No constan antecedentes personales de interés.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba buen estado general. Desde que se inició el dolor, realizaba la deambulación con muletas. En la rodilla izquierda existía una placa indurada, caliente, dolorosa, marrónacea y sin supuración, que estaba adherida a planos profundos en la tuberosidad tibial anterior, de unos 2 x 2 cm y con retracción de la piel adyacente. Se evidenció dolor a la palpación del cóndilo femoral interno. La movilidad era completa. La competencia del aparato extensor y la rodilla eran estables, sin alteración neurovascular. 

Pruebas Complementarias

• Analítica: sin alteraciones.

• Rx de rodilla en carga: normal.

• RM: lesión de tejidos blandos en la región pretibial que rodea desde el tendón rotuliano que está adelgazado hasta la piel; es hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, de 6 cm de extensión, con bordes mal definidos. No se observa afectación ósea (que sí aparecerá en la RM y la TC posteriores a la biopsia) (fig. 1). Se trata de un posible cuadro inflamatorio subagudo.

• Gammagrafía ósea: masa de partes blandas con signos de infección sin afectación ósea.

• Estudio de extensión: negativo.

• Biopsia pieza quirúrgica: leiomiosarcoma pleomórfico de grado 3.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de leiomiosarcoma pleomórfico de grado 3.

Tratamiento

Se procedió a la extirpación en bloque de la tumoración con márgenes quirúrgicos de seguridad, extirpando parte de la tuberosidad tibial y del periostio y manteniendo el ligamento lateral interno. Se sacrificaron cuatro quintas partes del tendón rotuliano, grasa de Hoffa y la inserción distal de los tendones de la pata de ganso superficial. Se realizó un colgajo de rotación del gemelo interno, el cual permitió en un mismo gesto realizar la cobertura del mismo y la reconstrucción del aparato extensor con hemitendón de Aquiles autólogo. Finalmente, se cubrió el colgajo con injerto libre de piel obtenido de la cara anteroexterna del muslo izquierdo (fig. 2). 

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la evolución fue buena. Actualmente, la paciente deambula con muletas sin apoyar el miembro operado. Se está pendiente de valorar la evolución.

Discusión

El leiomiosarcoma es un tumor maligno derivado del músculo liso y de presentación inusual cuando compromete piel. Es localmente agresivo y metastatiza pronto. La mayoría de los tumores profundos se originan, en apariencia, en el músculo liso de un vaso sanguíneo1.

El problema que se plantea al realizar una cirugía amplia, lo que proporciona la complejidad al caso, es el defecto y la incompetencia del aparato extensor de la rodilla, al vernos obligados a sacrificar casi por completo el tendón rotuliano. Al descartar la amputación del miembro y la artrodesis, se deben plantear opciones de reconstrucción para conservar la funcionalidad del mismo, para lo cual existen varias opciones: aloinjerto de cadáver del tendón rotuliano y posterior cobertura, autoinjerto con tendones de la pata de ganso2 o utilizar colgajo completo del gemelo interno para conseguir los dos fines. Esta última técnica, más laboriosa y compleja técnicamente, es útil en casos como el aquí presentado, en el que, debido a un gran defecto de partes blandas en la parte distal del fémur, de la rodilla y de la parte proximal de la tibia, hace difícil la preservación de un miembro funcional3. Hasta los años ochenta, los tumores malignos de la parte proximal de tibia fueron tratados principalmente mediante amputación de la extremidad. Malawer y Price desarrollaron esta técnica de injerto de gemelo interno, ya sea con o sin parte del tendón de Aquiles según el defecto y compromiso del aparto extensor4.

Bibliografía

1. Carnesale PG. Tumores de los tejidos blandos y trastornos no neoplásicos que simulan tumores óseos. En: Campbell. Cirugía Ortopédica. 10.ª  ed. Madrid: Elsevier; 2003. p. 859-81.

2. Scuderi Giles R, Easley ME. Disrupciones del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano. En: Insall J, Scott W, editores. Cirugía de la rodilla. 3.ª ed. Madrid: Marbán;  2004. p. 1074- 87.

3. Healy JH. Tumores óseos y de partes blandas de la rodilla. En: Insall J, Scott W, editores. Cirugía de la rodilla. 3.ª ed. Madrid: Marbán; 2004. p. 1997-2028.

4. Jaureguito JW, Dubois CM, Smith SR, Gottlieb LJ, Finn HA. Medial gastrocnemius transposition flap for the treatment of disruption of the extensor mechanism after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79: 866-73.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100131i_figura 1.jpg Fig. 1. A. Corte sagital de RM en T1 en el que se observa la lesión hipointensa alrededor del tendón rotuliano con bordes mal definidos, de unos 6 cm de longitud craneocaudal. B. Corte axial de RM en T2-STIR en la que se aprecia una imagen hiperintensa en la zona pararrotuliana interna, con depresión de piel y afectación de tejido celular subcutáneo y del tendón rotuliano.
C100131i_figura2.jpg Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria del defecto creado al realizar la extirpación completa de la tumoración, quedando completamente expuesta la parte proximal de la tibia. B. Imagen intraoperatoria de la cobertura y reconstrucción del defecto mediante injerto del gemelo interno, previa colocación de injerto libre de piel.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4