- Tumores -
(C100130)

Lumbalgia aguda en un paciente joven con antecedentes de melanoma

Javier Martínez Malo
A. Rodríguez León, I. Tamimi Mariño

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga (Málaga)

Supervisión

P. J. Sesma Solís

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 28 años con antecedentes de melanoma maligno infiltrante a nivel supraesternal, intervenido quirúrgicamente mediante escisión tumoral, linfadenectomía axilar bilateral y posterior inmunoterapia.

Pasados cinco meses tras la escisión presenta cuadro de lumbalgía aguda de características mixtas, de predominio inflamatorio, sin clinica neurológica acompañante.

Examen Físico

En el momento de la exploración, el paciente no presentaba dolor a la digitopresión a nivel de apófisis espinosas lumbares ni a la movilización. La exploración de fuerza y sensibilidad fueron normales, así como los reflejos osteotendinosos. Las maniobras de Lasegue y Bragard fueron negativas. No presentaba alteraciones en la marcha.

Pruebas Complementarias

- Radiografías simples: ligero aplastamiento del cuerpo vertebral de L1 a nivel de la zona derecha del platillo superior.

- El Servicio de Oncología había solicitado, previamente a nuestra valoración, un estudio gammagráfico con tecnecio 99m como control rutinario de extensión tumoral: depósito irregular a nivel de la vértebra L1 compatible con remodelación ósea activa de tipo proliferativo.

Se decide completar estudio con:
- PET: foco patológico de intensa captación del trazador que afecta a la mitad derecha del cuerpo vertebral de L1. No se observan más depósitos patológicos.

- RM: pinzamiento del espacio T12-L1 con fractura-aplastamiento de plataforma superior de L1 en el lado derecho. No existe afectación pedicular (figs. 1A y B).

Diagnóstico

Probable afectación metastásica de la vértebra L1 en un paciente con melanoma.

Tratamiento

Junto con el Servicio de Oncología, se decide realizar tratamiento combinado mediante cirugía y posterior radioterapia.
Por la localización de la lesión metastásica, se optó por realizar una vía de abordaje mediante tóraco-freno-lumbotomía derecha, realizando corpectomía subtotal, previa osteotomía del 11º arco costal (por ausencia del 12ª arco costal). Se realizó discectomía T12-L1 y L1-L2 así como cruentación de los platillos vertebrales terminales. Posteriormente se procedió a la reconstrucción con injerto autólogo (11ª costilla) y aloinjerto de banco, a modo de “puntal”, realizando artrodesis T12-L2 vía anterior con sistema ALM y ligera compresión.
Las muestras obtenidas se remitieron a los Servicios de Anatomopatología y Microbiología para su estudio.

Evolución

El paciente no presentó ninguna complicación postquirúrgica, comenzando la deambulación precoz con corsé de apoyo en tres puntos. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de metástasis de melanoma. Actualmente continúa en tratamiento radioterápico y seguimiento tanto por nuestra parte como por el Servicio de Oncología (fig. 2).

Discusión

Las metástasis óseas de tumores malignos son comunes, siendo a menudo la columna el sitio inicial de aparición. Mientras el cáncer de próstata, mama, pulmón, tiroides y renal a menudo son considerados por su gran potencial metastásico, muchos otros menos comunes pueden también afectar ala columna.

Éste es el caso del melanoma, cuyas metástasis vertebrales son poco comunes, existiendo poca información al respecto en la literatura médica.
La localización de la lesión primaria a nivel del tronco conlleva una mayor probabilidad de metastatización a nivel de la columna torácica y lumbar. Igualmente la presencia de metástasis vertebrales aumenta la probabilidad de aparición de otras lesiones óseas. El dolor es el síntoma inicial en la mayoría de los casos, siendo el patrón radiológico más frecuente el destructivo, pudiendo ser el estudio radiográfico simple normal en un 15% de los casos; por ello es importante completar el estudio con otras técnicas como tomografía computarizada o resonancia magnética, siendo esta ultima útil para detectar la afectación de la médula espinal y los tejidos blandos paraespinales.

Así pues, el aumento de la incidencia de melanoma primario y el mal pronóstico que esto implica, hace que debamos estar preparados conociendo los diferentes sistemas de clasificación y algoritmos terapéuticos para tomar las decisiones optimas en relación al tratamiento de estas lesiones, debiendo siempre existir buena comunicación entre los diferentes servicios implicados en el mismo.

Bibliografía

1. Eck JC, Tressler MA, Triantafyllou SJ. Delayed presentation of metastatic melanoma of the cervical spine. Orthopedics. 2008; 31: 167.

2. Gokaslan ZL, Aladag MA. Melanoma metastasic to the spine: a review of 133 cases. Melanoma Res. 2000; 10: 70-80.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100130i_MONTAJE METASTASIS_Page000.jpg Fig. 1A. Corte coronal de la RM donde se aprecia pinzamiento a nivel T12-L1, con aplastamiento de la zona derecha del platillo superior de L1. 1B. Corte axial a nivel de L1, donde se observa lesion que afecta a la zona derecha del cuerpo vertebral, sin afectación ped
C100130i_cONNTROL METASTASIS_Page000.jpg Fig. 2. Radiografía simple en plano anteroposterior (A) y lateral (B) realizada a los dos meses de ser intervenido.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8