- Pelvis y columna vertebral -
(C100128)

Fractura vertebral por steoporosis de la lactancia: a propósito de un caso

Fabian Leopoldo Poletti Serafini
Poletti Serafini, Delgado Ghersi, Villanova Lopez

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN MACARENA. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Rovira Gutiérrez

Facultativo Especialista de Área. Responsable de la Unidad de Cirugía de Raquis.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por presentar dolor en la región lumbar de tipo mecánico de meses de evolución que no cede con tratamiento médico. Refiere decaimiento generalizado y pérdida de unos 10 kg en los últimos meses. Niega fiebre, traumas o esfuerzos. Refiere dos partos eutócicos, el último hace 13 meses.

Examen Físico

A la exploración, se observa buen estado general; la paciente está afebril y eupneica. En la cabeza y el cuello no se observan hallazgos patológicos. La paciente no presenta bocio ni adenopatías. Las exploraciones pulmonar y cardiovascular son normales. El abdomen es blando y no doloroso, sin masas ni visceromegalias. La exploración mamaria es normal. No se observan lesiones cutáneas. E la exploración ortopédica se identifica dolor sobre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y lumbares. El signo de Lasségue es negativo y bilateral. Los reflejos osteotendinosos están presentes y son validos. Presenta un balance muscular de 5/5. La sensibilidad está conservada.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de columna vertebral anteroposterior y lateral: desmineralización y acuñamiento vertebral múltiple en las columnas dorsal y lumbar.

Por la anamnesis, el examen físico y las pruebas complementarias, se realiza el diagnóstico inicial de fractura por aplastamiento vertebral múltiple de etiología a determinar. Se procede descartar dos probables etiologías: tumor metastásico  y mieloma múltiple con afectación vertebral. Se solicitan, para ello, más pruebas diagnósticas:

- RM de la columna vertebral: fracturas por aplastamiento de múltiples cuerpos vertebrales dorsales y lumbares con hundimiento de la plataforma vertebral superior de todas las lumbares, D-11 y D-12; lesión lítica de aproximadamente 1 cm, que afecta a la plataforma vertebral superior de L-3 (fig. 1).

- Analítica: glucosa, urea, creatinina, proteínas, calcio, fósforo, bilirrubina, transaminasas, lactato deshidrogenasa , amilasa e iones normales; fosfatasa alcalina 277 U/l; perfil tiroideo, lípidos y proteinograma con inmunoglobulinas normales.

- Marcadores tumorales: negativos.

- Estudio de hormona paratiroidea (PTH) y metabolismo del calcio: normales.

- Perfil hormonal: estradiol, dehidroepiandrosterona (DHEA), prolactina, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteizante (LH) normales.

- TC de cráneo y cuello: sin hallazgos.

- TC toracoabdominal: sin hallazgos.

- Ecografía mamaria y mamografías: normales.

- Gammagrafía ósea: actividad ontogénica aumentada en los cuerpos vertebrales.

- Endoscopia digestiva alta y colonoscopia: normales.

- Biopsia de médula ósea: normal.

- Primera biopsia vertebral: resultados negativos.

- Segunda biopsia vertebral: se obtienen los mismos resultados, negativos. 

- Densitometría ósea: osteoporosis generalizada de la columna vertebral.

Tras descartarse la presencia de un proceso neoplásico y después de realizar la densitometría ósea, se establece diagnóstico de fractura vertebral múltiple por osteoporosis. Se realiza una nueva anamnesis dirigida; la paciente refiere lactancia prolongada del primer embarazo, que coincidió con la segunda gestación, y lactancia prolongada tras este segundo embarazo por más de 12 meses, lo que coincidió con la etapa en la que aparecieron los dolores y la cual se prolongó hasta 1 mes antes de que la paciente acudiera a consulta.

Diagnóstico

Tras descartarse otras posibles causas de osteoporosis secundaria (tabla I), se llega al diagnóstico de fractura vertebral múltiple por osteoporosis de la lactancia.

Tratamiento

Se prescribieron reposo funcional y analgésicos para calmar el dolor, uso de corsé de apoyo dorso lumbar, y fármacos antirresortivos y osteoformadores.

Evolución

A las pocas semanas, el dolor desapareció a medida que las fracturas fueron consolidando y la mujer comenzó a retomar la actividad de manera progresiva. Al cabo de 1 año, los valores de la densitometría ósea mejoraron de modo importante. En la actualidad, continúa en tratamiento con antirresortivos y osteoformadores, y es controlada de manera periódica.

Discusión

La osteoporosis es una enfermedad que, excepcionalmente, se puede asociar al embarazo y a la lactancia, situación que puede llevar al desarrollo de fracturas por fragilidad ósea. En la actualidad, existe suficiente evidencia científica para situar al embarazo como un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y constituye una entidad clínica bien definida denominada osteoporosis temporal del embarazo1.

El sustrato patogénico fundamental de la osteoporosis del embarazo es el aumento neto de las necesidades de calcio en estas etapas, que son necesarias para la correcta mineralización del hueso fetal, por un lado, y para consolidar la reserva ósea en vistas a la demanda cálcica en la lactancia, por otro. Estas necesidades se compensan fisiológicamente, pero, cuando estos mecanismos no son suficientes y no existe una suplementación adecuada en la dieta, se puede producir un balance negativo del metabolismo del calcio, que puede condicionar una alteración en la estructura ósea. Esto puede llevar al desarrollo de una osteoporosis temporal y a la aparición de cuadros de fracturas por fragilidad ósea en estos pacientes. Esta osteoporosis temporal suele normalizarse a los pocos meses del parto. Sin embargo, si existe una lactancia prolongada, el desequilibrio del metabolismo del calcio puede no terminar de normalizarse o incluso volver a presentarse una vez normalizada y ocasionar, nuevamente, osteoporosis, con el subsiguiente riesgo de fracturas en este periodo. En ese sentido, Canto et al. publicaron recientemente y tras realizar un estudio que la lactancia prolongada mas allá de los 24 meses actuaría como factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis, con el consiguiente riesgo de desarrollar fracturas por fragilidad ósea2.

Si bien aún existe cierta controversia sobre la relación existente entre la lactancia prolongada y la aparición de osteoporosis, como es el caso de Schantz et al., que en 2010 publicaron un estudio en el que la lactancia prolongada no sólo no era considerada factor de riesgo, sino que actuaba como factor protector3, nosotros, basándonos en los estudios antes mencionados y en la evidencia que nos brindan casos como el presentado, creemos oportuno considerar la osteoporosis de la lactancia como diagnóstico diferencial y tratarlo como tal.

Por tanto, y como conclusión de este caso clínico, creemos que, ante toda mujer joven con fractura por fragilidad ósea y antecedentes de lactancia prolongada reciente, es necesario descartar esta entidad como posible diagnóstico diferencial. No obstante, no se debe olvidar que, ante una fractura vertebral múltiple en una mujer joven, como la del caso presentado, sólo se puede llegar a este diagnóstico una vez descartados los demás procesos capaces de causar este cuadro, sean éstos benignos o malignos.

Bibliografía

1. Kabi F, Mkinsi O, Zrigui J. Pregnancy-associated osteoporosis.
Rev Med Interne. 2006; 15: 558-60.

2. Rojano-Mejía D, Aguilar-Madrid G, López-Medina G, Cortes-Espinosa L, Hernández-Chiu MC, Canto P, et al. Risk factors and impact on bone mineral density in postmenopausal Mexican mestizo women. Menopause. 2011; 18: 302-6.

3. Schnatz PF, Barker KG, Marakovits KA, O'Sullivan DM. Effects of age at first
pregnancy and breast-feeding on the development of postmenopausal osteoporosis. Menopause. 2010; 17: 1161-6.

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C100128i_Picture1.jpg Fig. 1. RM de la columna vertebral.
C100128i_tabla1.jpg Tabla I. Causas de osteoporosis secundaria.

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