- Cadera y muslo -
(C100127)

Fractura-luxación de cadera irreductible tras precipitación

pablo rodriguez huguet
Aguilar López, Zarzuela Jiménez, Acero Caballero

traumatologia
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE JEREZ DE LA FRONTERA. Jerez de la Frontera (CÁDIZ)

Supervisión

Santana Ramírez

F.E.A. traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 44 años de edad, diagnosticado de esquizofrenia y en tratamiento de deshabituación con metadona, que fue remitido al Servicio de Urgencias por los Servicios del 061 tras precipitación desde un 5.º piso con fines autolíticos.

Examen Físico

A la exploración física, el paciente se encuentra con una disminución del nivel de consciencia y desorientado, con signos de inestabilidad hemodinámica. Refiere dolores generalizados en la región cervical, lumbosacra, torácica y abdominal, así como importante dolor e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento y rotación interna del miembro afecto. La exploración neurovascular distal no muestra alteraciones aparentes en ese momento.

Pruebas Complementarias

- Body-TC: neumotórax bilateral de mayor cuantía en el lado derecho; fractura de las apófisis espinosas C7 y D1; fractura apófisis transversas izquierda de L2 y L4 y derecha de L5; hematoma de grado II en el segmento hepático IV del abdomen y trombosis-laceración en la arteria renal izquierda; fractura multifragmentaria de la pala iliaca izquierda de la pelvis, con afectación de la articulación sacroiliaca ipsolateral y fractura del ala sacra derecha, así como de la rama isquiopubiana derecha, con hematomas en ambos músculos iliacos y sin traslación rotacional ni vertical aparente; en la cadera derecha, fractura-luxación posterior de tipo Pipkin II (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación posterior de la cabeza femoral derecha de tipo Pipkin II (fig. 1); fractura de las apófisis transversas L1 y L2 izquierdas y L5 derecha; fractura de la pala iliaca izquierda multifragmentaria, con afectación de la articulación sacroiliaca ipsolateral; fractura del ala sacra derecha; fractura de la rama isquiopubiana derecha, y fractura de las apófisis espinosas de C7 y D1.

Tratamiento

Tras la valoración del paciente por el Servicio de Urgencias y por la Unidad de Cuidados Intensivos, se procede a la colocación de dos tubos de drenaje en el tórax. En el mismo acto se intentó realizar una reducción de la luxación de la cadera derecha en el quirófano bajo control de Rx, sin poder llevarse a cabo de forma cerrada por interposición del fragmento de cabeza femoral en el acetábulo. Por ello, se optó por proceder a una reducción abierta mediante un abordaje anterolateral de tipo Hardinge modificado, adaptándose a la alteración anatómica por la lesión. Una vez extraído el fragmento cefálico del acetábulo, se procedió a la reducción de la cadera y, posteriormente, a la luxación anterior de la misma para exponer la fractura. Tras limpiar el lecho fractuario, se procede a la reducción y fijación del fragmento osteocondral mediante cuatro tornillos de tipo Bold (fig. 2A). Una vez estabilizado el paciente, se proceda a la reducción de la cadera y al cierre por planos.

Evolución

Una vez estabilizado el paciente, al alta, desde el punto de vista traumatológico, se le pautó tratamiento con descarga absoluta del miembro inferior derecho, analgesia convencional y enoxaparina en dosis de 40 mg/24 h.

Sin embargo, en su primera revisión en consulta a las 4 semanas del alta, el paciente no había seguido las indicaciones pautadas y se presentó deambulando con apoyo completo del miembro afecto.

Tras 2  años de seguimiento, el paciente refiere no presentar ningún tipo de dolor o molestia a la altura de la cadera y tan sólo se observa un déficit en los últimos grados del balance articular en flexión y rotaciones. Radiológicamente, tras este tiempo de evolución, la cabeza femoral mantiene su esfericidad (fig. 2B). 

Discusión

La fractura-luxación traumática de cadera es una patología poco frecuente que requiere tratamiento urgente. Su principal etiología son los traumatismos de alta energía, por lo que suelen asociarse a otras lesiones concomitantes1.

La reducción precoz de la luxación es la principal variable de cara a la aparición de sus complicaciones más frecuentes: artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral1.

El mecanismo de lesión más habitual lo contituyen los accidentes automovilísticos, seguidos, con mucha menor frecuencia, por caídas de altura mayor de 3 m4.

Entre los distintos tipos de luxación de cadera, la posterosuperior es la más frecuente3.

Una vez reducida la fractura, se deben valorar las lesiones asociadas para realizar un tratamiento correcto de las mismas. 

Las fracturas se relacionan más con las luxaciones posteriores y ocurren con más frecuencia cuanto menor aducción y rotación interna tenga la cadera en el momento del impacto, al forzar a la cabeza contra el muro posterior1.

Mientras que la cadera está luxada, y su cápsula, desgarrada, las estructuras circundantes constriñen los vasos del cuello femoral, poniendo así en peligro la irrigación sanguínea de la cabeza femoral. Por ello, constituye una emergencia y la tentativa de reducción cerrada debe ser inmediata; mientras más tiempo transcurra, más difícli será ésta y más inadecuado el pronóstico, pues la contractura muscular se irá haciendo más poderosa, lo que, junto al resistente ligamento iliofemoral, hace que la reducción ortopédica pueda llegar a ser imposible2.

En las fracturas de tipo Pipkin II, si al realizar la reducción de la luxación el fragmento no está reducido correctamente, se debe levar a cabo una osteosíntesis; en estos casos, la apertura de la cápsula articular se debe hacer en "T" sobre el cuello, para evitar lesionar los vasos cervicales. Cualquier conexión de partes blandas, incluido el ligamento redondo, debe conservarse siempre que sea posible, para disminuir el riesgo de necrosis avascular. Sin embargo, si tras varios intentos de reducción no se consigue, el fragmento grande se liberará de sus inserciones y se fijará anatómicamente, para, posteriormente, realizar la reducción1.

Con respecto a las técnicas radiológicas de diagnóstico en la cadera, la TC ha demostrado su superioridad en la caracterización de la anatomía de la fractura y/o la luxación, lo que la convierte en una técnica básica para la planificación quirúrgica3.

La TC es útil para detectar la presencia de fragmentos intraarticulares que pueden requerir una limpieza artroscópica tras la reducción3.

La utilidad de la RM para valorar prospectivamente el riesgo de necrosis avascular postraumática aún no ha sido descrita4

Bibliografía

1. Payo Rodríguez J, Ibarzabal Gil A, Rodríguez Merchán EC. Luxación traumática de cadera. Patología del Aparato Locomotor. 2006; 4: 167-78.

2. González González PG, Morales Pérez TE. Luxación asimétrica traumática bilateral de cadera. Presentación de un caso. MediSur. 2009; 7: 51-3.

3. Ruiz-Santiago F, González-Siebert V, Guzmán-Álvarez L, Castellano-García MM. Aplicaciones de la tomografía computarizada multidetector en la patología traumática de las extremidades. Radiología. 2011; 53(Supl 1): 70-7.

4. Fernández-Palomo LJ. Nueva clasificación para la luxación traumática de la cadera. Rev Mex Ortop Traum. 2001; 15: 280-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100127i_pipkin 1.png Fig. 1. TC de la cadera: reconstrucción tridimensional (A, arriba) y corte axial (B, abajo). Se aprecian la luxación posterosuperior de la cabeza femoral y la interposición de fragmento osteocondral en acetábulo.
C100127i_pipkin 2.png Fig. 2. A. (Arriba) Imagen intraoperatoria de la fijación provisional con agujas de Kirschner antes de la colocación definitiva de los tornillos de Bold. B. (Abajo) Rx de control a los 2 años de la cirugía en la que se aprecia la cabeza femoral con la esfericidad conservada.

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