- Tobillo y pie -
(C100126)

Impotencia funcional progresiva tras artrodesis de tobillo 

Carlos Rodriguez Conde
Mora Alañon, Cuervas-Mons Canton, Arnal Burró

Cirugía ortopédica y traumatologia
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

Sanz Ruiz

Adjunto de COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 36 años de edad, exdeportista profesional, que presenta dolor progresivo en el tercio distal de la tibia izquierda. Como antecedente de interés, destaca que fue intervenida en el tobillo izquierdo hace 4 meses mediante una  artrodesis tibioastragalina debido a una artrosis secundaria a la inestabilidad de dicha articulación (intervenida con técnica de Böstrom hace 10 años). A los 3 meses de la intervención, y dada la buena evolución clínica y radiológica, se procedió a la extracción del tornillo proximal, ya que la paciente presentaba molestias en la zona de introducción del mismo. 

Examen Físico

En el examen físico se observa un tobillo normo alineado, con cicatrices a ambos lados del tobillo en relación con los antecedentes quirúrgicos. A la palpación se aprecia dolor en la cara anterointerna de la tibia, a 10 cm de la articulación tibioastragalina, que aumenta progresivamente con la deambulación. La paciente utiliza una ortesis rígida para la deambulación (de tipo Walker).

Pruebas Complementarias

- Rx convencional (anteroposterior y lateral) del tobillo: no se aprecia lesión ósea alguna (fig. 1A).

- TC: tampoco se aprecia lesión ósea alguna (fig. 1B). 

Diagnóstico

A pesar de la negatividad de las pruebas de imagen (incluida la TC), dada la alta sospecha clínica, se diagnosticó de posible fractura por estrés de la tibia distal. 

Tratamiento

Se inició tratamiento conservador sustituyendo la ortesis por un botín de yeso y limitando la carga durante 6 semanas.

Evolución

La paciente siguió una buena evolución. Mejoró la sintomatología clínica, y a las 3 semanas de evolución se observó la aparición de un callo óseo alrededor de una línea de fractura en la tibia distal (fig. 2). A las 6 semanas de evolución, se retiró la inmovilización y se autorizó la carga de manera progresiva. Se ha conseguido la ausencia total de dolor en la zona afecta.

Discusión

Las fracturas por estrés se deben a un fallo mecánico del hueso al estar sometido a cargas cíclicas que superan su capacidad de curación; son típicas en atletas y militares. La osteoporosis, la administración de corticoides o la mala alineación del miembro son factores que pueden contribuir a su aparición. Factores relacionados con la artrodesis tibioastragalina pueden contribuir a este proceso, al aumentar las fuerzas transmitidas a la tibia mediante un mayor brazo de palanca asociada a una disminución de la resistencia ósea producida por el acto quirúrgico, así como por la inmovilización y la descarga. La pérdida del efecto de absorción de cargas de la propia articulación del tobillo también contribuye a este proceso.

En la mayoría de los casos descritos, el diagnóstico se hace con una clínica compatible de dolor sobre un miembro asintomático previamente. Aunque otras causas más comunes de complicación tras una artrodesis, como la infección, la ausencia de consolidación y la malposición, pueden ocasionar dolor, éste suele ser de características diferentes al de las fracturas por estrés, que se originan, generalmente, en sentido proximal a la artrodesis, sin que aparezcan otros síntomas, como tumefacción a nivel articular, callosidades o dolor plantar. Cuando las Rx son negativas y existe una alta sospecha clínica, se utiliza la TC para confirmar el diagnóstico, aunque en raros casos ésta puede incluso ser negativa.

En general, el tratamiento de las fracturas por estrés consiste en una reducción de la carga cíclica sobre el hueso; el tratamiento quirúrgico es excepcional, aunque, a veces, pacientes que no disminuyen la carga lo suficiente pueden llegar a desarrollar verdaderas fracturas desplazadas que requieren un enfoque terapéutico diferente.

Las fracturas por estrés deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de dolor en la pierna tras una artrodesis de tobillo. La mayoría de los pacientes que presentan dicho dolor pueden ser tratados de forma conservadora. No obstante, existe un potencial riesgo de recurrencia años después, como consecuencia de la falta de compresión de la etiología subyacente.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100126i_estudio inicial 1.png Fig. 1. A. (Izquierda) Rx lateral del tobillo. B. (Derecha) Corte coronal de TC. En ninguna de estas imágenes, tomadas antes de realizar el tratamiento, se aprecia lesión ósea alguna.
C100126i_cottrol.png Fig. 2. Rx a las 3 semanas de la inmovilización en descarga en la que se observa el callo óseo sobre el trazo de fractura.

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