- Tobillo y pie -
(C100125)

Dolor crónico en tobillo

Diego Fernando Aranguren Rodriguez
Ó. Barrancos Ruiz, G. García Fanjul, J. Castillo Solano

Traumatologia y cirugia Ortopedica
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Zamora (ZAMORA)

Supervisión

J. A. Garcimartín Sevillano

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, sin antecedentes de interés, que refería un traumatismo en el tobillo derecho producido 2 años antes y, posteriormente, dolor difuso ocasional de leve intensidad con temporadas de intensidad moderada asociadas con la actividad física. Refería también cojera y limitación funcional. Habia seguido tratamiento analgésico y rehabilitador sin evidenciar mejoría.

Examen Físico

En el tobillo derecho aparecía un discreto dolor sobre el maléolo peroneo, sin evidenciarse edema ni tumefacción. No se apreciaba derrame articular; el balance articular era normal. En cuanto a la estabilidad, aparecía laxitud del complejo externo en varo y en cajón anterior con respecto al tobillo contralateral. El paciente también refería dolor a la palpación en la cara anterior sobre el maléolo tibial. La exploración vascular y nerviosa distal eran normales.

Pruebas Complementarias

• Rx dinámicas: bostezo positivo al varo forzado (fig. 1A).

• RM: alteración de ligamentos peroneo-astragalino posterior y peroneo-calcáneo y avulsión ósea de punta de maléolo peroneo con seudoartrosis (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de inestabilidad del tobillo derecho secundario a laxitud de ligamentos peroneo-astragalino posterior y peroneo-calcáneo con seudoartrosis de la punta del maléolo peroneo.

Tratamiento

Tras realizar tratamiento conservador sin éxito durante más de 3 meses, se propusó al paciente la cirugía, y se procedió a realizar la exéresis del fragmento óseo distal y la reparación anatómica mediante la técnica de Brömstrom (fig. 2). Para ello, se talló colgajo perióstico sobre el peroné en continuidad con la cápsula y el ligamento peroneo astragalino anterior. Finalmente, se realizó sutura transósea al maléolo peroneo.

Evolución

La evolución tras el periodo postoperatorio y la rehabilitación fue exitosa, con adecuada funcionalidad del tobillo, sin dolor ni laxitud a los 4 meses de realizarse la cirugía.

Discusión

La inestabilidad lateral crónica del tobillo es una entidad compleja que predispone a la aparición de artrosis de tobillo, debido a la alteración biomecánica que produce1. Actualmente su tratamiento está en entredicho. Inicialmente, se recomienda realizar tratamiento conservador y reservar la cirugía para casos específicos y refractarios al tratamiento no invasivo.

Existen más de 80 técnicas descritas desde los años treinta, la mayoría de las cuales son variaciones de unas 15 técnicas originales que se pueden clasificar en reparaciones anatómicas, reconstrucciones o tenodesis no anatómicas y, más recientemente, reconstrucciones o tenodesis anatómicas. 

Las reparaciones anatómicas, como la realizada en nuestro caso, ofrecen menores complicaciones perioperatorias y mejores resultados a largo plazo2,3. Las tenodesis no anatómicas controlan mejor la inestabilidad subastragalina asociada a la inestabilidad lateral, aunque no ofrecen excesivas diferencias entre sí en cuanto a los resultados2. Sin embargo, las actuales tenodesis anatómicas con autoinjertos tendinosos parecen tener resultados prometedores. En general, se debe tener en cuenta que los resultados de cualquier técnica serán peores cuanto peor sea el estado de la articulación.

El seguimiento terapéutico a largo plazo es esencial, especialmente para evaluar la laxitud en el tiempo, así como para prevenir y tratar una de las complicaciones más temibles en la inestabilidad crónica de tobillo: la osteoartritis4.

Bibliografía

1. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2007; 28: 24-31.

2. Ferrer Santacreu EM, Rodríguez Merchan EC. Inestabilidades crónicas de tobillo. Patología del aparato locomotor. 2006; 4: 261-70.

3. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011; 69: 17-26.

4. Tourné Y, Besse J. Chronic ankle instability-diagnostic tools and therapeutic options. Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96: 433-46.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100125i_Fotos-0498.jpg Fig. 2. Imagen intraoperatoria del resultado de la plastia.
C100125i_ImagenTOBILLO.jpg Fig 1. A. Rx dinamica. B. RM que muestra la avulsión ósea de la punta del maléolo peroneo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4