- Cadera y muslo -
(C100125)

Dolor y deformidad en varo del fémur tras osteosíntesis con placa

Raquel Bachiller Caño
J. Vázquez Ortiz, E. Trías Puértolas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General. Vic (Barcelona)

Supervisión

A. Pérez Pons

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 86 años de edad, con antecedentes de fractura pertrocantérea del fémur derecho tipo 31 A2 según la clasificación de la AO, tratada con tornillo placa deslizante de 135º. Distalmente es portadora de recambio protésico de rodilla con vástago femoral y tibial cementado. La paciente disponía de autonomía para sus actividades personales y realizaba deambulación con carga de la extremidad mediante ayuda de caminadores.

La paciente presenta una importante comorbilidad médica, destacando insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca.

Examen Físico

A los 14 meses de la intervención, consulta por dolor, llamativo varo del muslo derecho e impotencia funcional.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: ruptura del material de osteosíntesis con grave deformidad en varo (fig. 1 A).

- Gammagrafía con leucocitos marcados-TCm-coloide: pseudoartrosis avascular sin signos de infección.

- Analítica sanguínea: parámetros biológicos dentro de la normalidad.

Diagnóstico

Pseudoartrósis aséptica de fractura periprotésica del fémur derecho.

Tratamiento

Se procedió al tratamiento quirúrgico, consistente en (fig. 2):

1. Limpieza del foco de fractura.

2. Resección-regularización de los extremos óseos (compactación del foco).

3. Aporte de aloinjerto de cortical de fémur (placa anterior) y esponjoso.

4. Administración de concentrado de células mesenquimales autólogas (aspirado de cresta ilíaca derecha).

5. Síntesis mediante placa de compresión y cerclajes trenzados. 

Intraoperatoriamente se mandan muestras a Anatomía patológica, descartándose un proceso séptico.

Tratamiento aditivo en el postoperatorio: magnetoterapia y teriparatida 100 mcg/24 horas por  vía subcutánea.

Evolución

Actualmente presenta un balance articular de rodilla derecha de 0º-80º. Realiza deambulación con carga y caminadores, ocasionalmente utilización de bastones trípode. (Fig. 1 B)

A pesar de presentar una grave deformidad en valgo degenerativo de la rodilla contralateral, la paciente rehusa el tratamiento quirúrgico.

La TC, a los sesi meses de la intervención, se informa como imagen compatible de consolidación ósea.

Discusión

La FDA definió pseudoartrosis como un hueso fracturado que no ha consolidado completamente en nueve meses tras la lesión y que no ha mostrado progresión hacia la consolidación en radiografías seriadas a lo largo de tres meses1.Es de causa multifactorial, destacando como factores etiológicos más importantes: la alteración de la vascularización, la inestabilidad del foco de fractura y la infección. El tratamiento de la pseudoartrosis, en general, puede llevarse a cabo mediante dinamización del clavo endomedular o recambio del clavo preexistente, osteosíntesis con placa, fijación externa y el uso de técnicas coadyuvantes (aporte de injerto óseo y biomateriales, electroestimulación, y tratamiento farmacológico con osteoformadores)2.

La osteosíntesis con placa ofrece mayor estabilidad mecánica para las pseudoartrosis hipertróficas. Para las pseudoartrosis hipotróficas y atróficas, puede combinarse con injerto óseo para aumentar tanto el entorno biológico como el mecánico para la consolidación1.

La aposición de injertos corticales combina la fijación y la osteosíntesis en el tratamiento de la pseudoartrosis de huesos largos3.Posee acción exclusivamente osteoconductora4.

El aspirado de médula ósea de cresta ilíaca contiene células mesenquimales que ayudan a la consolidación de la pseudoartrosis5 con función osteoconductora, osteoinductora y osteoformadora.

Bibliografía

1. Lynch J. Pseudoartrosis de fémur: factores de riesgo y opciones terapéuticas. J Am Acad Orthop Surg (ed. esp). 2008; 7: 164-73.

2. López L. Fracturas: patología del proceso de consolodación. En: Cáceres E. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 265-76.

3. La Velle D. Retardo de la consolidación y seudoartrosis de fracturas. En: Campbell TS. Cirugía ortopédica. 10.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 3125-34.

4. Fraga H. Seudoartrosis diafisarias. Perspectivas terapéuticas. Acta Ortop Gallega. 2005; 1: 39-40.

5. Hernigou P. Percutaneus autologous bone-marrow grafting for nonunions surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 322-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100125i_Dibujo.JPG Fig. 2. Imagen intraoperatoria final de la estabilización del foco.
C100125i_imagen libro.jpg Fig. 1A. Fallo del material de osteosíntesis. 1B. Radiografía postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8