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(C100123)

Dolor en el muslo de varios años de evolución: una localización infrecuente de quiste hidatídico

Alberto López Jordán
Gargía Mayorgas, López Sorroche, Silva Mancera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL PROVINCIAL. Córdoba (CÓRDOBA)

Supervisión

Carpintero Benítez

Médico Adjunto. Catedrático de la Universidad de Córdoba.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 64 años, hipertenso, dislipidémico y broncópata, sometido a varias intervenciones quirúrgicas a lo largo de los años, incluyendo videotoracoscopia por hamartoma pulmonar, nefroureterectomía derecha por carcinoma renal y laparotomía por hidatidosis hepática en dos ocasiones (hace 20 años). Niega alergias medicamentosas. Refiere dolor leve-moderado intermitente en la cara externa del muslo izquierdo de 4-5 años de evolución, sin signos inflamatorios acompañantes. No existe un traumatismo previo.

Examen Físico

- Inspección: sin eritema ni tumefacción en la cara externa del muslo izquierdo; sin heridas, colecciones ni supuraciones a dicho nivel.

- Palpación: dolor en la cara externa del tercio medio del muslo izquierdo, palpándose discretamente un cambio de consistencia en la zona de dolor. Sin fluctuación ni aumento de la temperatura local.

- No existen otros síntomas asociados.

Pruebas Complementarias

- Analítica: anticuerpos HAGL contra Echinococcus granulosus. Inmunoglobulina GT negativa.

- Rx simple de muslo izquierdo: área alargada más o menos definida de cambio de densidad con pequeñas calcificaciones heterogéneas en una zona de vasto externo del muslo izquierdo.

- Ecografía del muslo izquierdo: masa extensa de unos 71 x 19 mm de tamaño en su eje mayor longitudinal, localizada en el vasto lateral externo del cuádriceps, de consistencia dura y de ecogenicidad mixta, con áreas anecoicas quísticas.

- RM de miembros inferiores: tumoración de partes blandas de unos 10 x 5,3 x 2,5 cm (ejes craneocaudal, transversal y anteroposterior) en el espesor de tercio medio de vasto lateral izquierdo. La lesión es heterogénea, bien definida, con áreas hipointensas e isointensas respecto al musculo en T1, y marcadamente hiperintensa en STIR, con presencia de algunas tabicaciones en su interior (fig. 1). Tras la administración de contraste muestra un fino realce periférico, así como septos en su interior. Dados los antecedentes, y la presencia de calcificaciones en la Rx simple, la lesión puede corresponder a hidatidosis intramuscular. No se aprecian alteraciones en estructuras óseas o en resto de grupos musculares.
 

Diagnóstico

Quiste hidatídico intramuscular en el vasto externo del muslo izquierdo, confirmado mediante análisis anatomopatológico postoperatorio.

Tratamiento

Se inició tratamiento médico con albendazol en dosis de 400 mg/12 h y praziquantel en dosis de 600 mg/24 h. Al mes de tratamiento desarrolló una intolerancia al praziquantel y se suspendió el tratamiento. Posteriormente se reintrodujo el albendazol en monoterapia. Dos meses después se realizó ecografía de control, objetivándose una disminución considerable del tamaño del quiste, con desestructuración de las áreas anecoicas vistas inicialmente.
Tras el tratamiento médico, y previo estudio preoperatorio, que no contraindica la intervención, fue sometido a la extirpación quirúrgica del quiste. El mismo día de la intervención, se le administró al paciente una medicación de profilaxis de anafilaxia para minimizar los efectos de una eventual rotura del quiste intraoperatoria (metilprednisolona/dexclorfeniramina/ranitidina). Con el paciente en decúbito lateral, se realizó una incisión longitudinal sobre la zona donde se palpaba discretamente el quiste, en la cara lateral del muslo izquierdo. Mediante disección roma por planos para evitar la rotura intraoperatoria del quiste, se accedió al plano muscular del vasto externo para la extirpación completa del quiste íntegro y su cápsula (fig. 2). El área del quiste fue irrigada con peróxido de hidrógeno para asegurar la esterilización del mismo.

Evolución

No hubo ninguna complicación postoperatoria. El paciente se encuentra asintomático en la actualidad.

Discusión

La hidatidosis es una parasitosis producida por el estado larvario de Echinococcus granulosus, endémico en muchos países, incluida el área mediterránea1 y, por tanto, España. Aunque es infrecuente, puede asentar en cualquier órgano. El sitio más común es el hígado (59-75%), seguido en frecuencia por el pulmón (27%), el riñón (3%), el hueso (1-4%) y el cerebro (1-2%). Otros sitios como el corazón, el bazo, el páncreas y los músculos se afectan muy raramente2,3.

En la mayoría de los casos se manifiesta por una masa palpable, dependiendo del tamaño y de la localización de la lesión3,4. La morbilidad generalmente es secundaria a la rotura o infección del quiste, o disfunción de los órganos afectos1.

Los test serológicos como el ELISA ayudan al diagnóstico5, pero pueden ser negativos sobre todo en localizaciones extrahepáticas1, como ocurrió en nuestro paciente. El resto de test de laboratorio son inespecíficos4. La eosinofilia sólo está presente en el 25% de los casos1.

Los estudios de imagen son las principales pruebas diagnósticas para la hidatidosis5. La ecografía es la prueba de imagen más utilizada y permite demostrar la presencia de vesículas hijas y membranas, así como la monitorización del crecimiento del quiste y la respuesta al tratamiento médico1,5. La RM puede ser la mejor prueba de imagen, superando incluso a la TC, para la evaluación de lesiones extrahepáticas5.

En nuestro caso, tanto la ecografía como la RM fueron bastante reveladoras y, junto con los antecedentes de hidatidosis hepática, permitieron establecer el diagnóstico preoperatorio. Una ecografía de control tras el tratamiento con albendazol sirvió para evidenciar la disminución de tamaño del quiste.
La cirugía radical (pericistectomía total) y otras técnicas más conservadoras son el tratamiento de elección para lograr la curación completa1,5. En nuestro paciente, la extirpación completa del quiste y su cubierta fue de elección para evitar recidivas. Durante la intervención se debe irrigar el área del quiste con algún agente escolicida, como el peróxido de hidrógeno (utilizado en nuestra intervención), para contribuir a la esterilización intraoperatoria del quiste. En todos los casos, se recomienda realizar una profilaxis perioperatoria con albendazol, desde al menos 1 semana antes de la intervención hasta 4 semanas en el postoperatorio. Aunque el praziquantel se utiliza junto con el albendazol, no está clara la evidencia de su efectividad3,5.

Debido a la rara ocurrencia de E. granulosus en algunas localizaciones, como la musculatura esquelética, el diagnóstico de hidatidosis puede no sospecharse. Coincidiendo con los distintos autores1-5, la hidatidosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una lesión quística en partes blandas, especialmente en pacientes que viven en una región endémica o, como en nuestro caso, en un paciente con antecedentes conocidos de hidatidosis en otra localización.

Bibliografía

1. Dandan IS, Soweid AM, Abiad F, Ouyang A, Talavera F, Brann OS, et al. Hydatid Cyst. (Online) Cited 2010 Feb 11). Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/178648-overview.

2. Yuksel M, Demirpolat G, Sever A, Bakaris S, Bulbuloglu E, Elmas N. Hydatid disease involving some rare locations in the body: a pictorial essay. Korean J Radiol. 2007; 8: 531-40.

3. Carpintero P. Kindelán JM. Montero R. Carpintero A. Primary Hydatidosis of the peripheral muscles treated with albendanzole. Clin Infec Dis. 1997; 24: 85-6.

4. Kumar Pathak T, Roy S, Das S, Achar A, Kumar Biswas A. Solitary hydatid cyst in thigh without any detectable primary site. J Pak Med Assoc. 2011; 61: 1244-5.

5. Brunetti E, Clinton White Jr A. Cestode infestations. Hydatid disease and cysticercosis. Infect Dis Clin N Am. 2012; 26: 421-35.

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