- Miscelánea -
(C100123)

Dolor y tumefacción en el muslo izquierdo sin traumatismo previo

M.ª Isabel Moreno García
A. Roselló Añón, R. Navarro Mont, S. . Pérez Vergara

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario La Fe. Valencia (Valencia)

Supervisión

J. . Amaya Valero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en el muslo izquierdo de un mes de evolución, sin antecedente traumático y rebelde al tratamiento con antiinflamatorios. La paciente fue intervenida hace mes y medio mediante discectomía L4-L5 y artrodesis instrumentada L4-S1.

Examen Físico

Se evidencia dolor intenso en la cara anterior del muslo izquierdo, que se encuentra más edematoso y con mayor consistencia. No se palpa tumoración. No presenta adenopatías en la región inguinal. Exploración neurológica y de los miembros inferiores sin hallazgos.

Pruebas Complementarias

- Radiografía del fémur izquierdo: infiltración ósea pandiafisaria femoral izquierda con reacción perióstica laminada gruesa (fig. 1).

- Analítica: pancitopenia leve-moderada. Proteína C reactiva (PCR) 17,4 mg/l. Velocidad de sedimentación globular (VSG) 79 mm/h.

- Resonancia magnética (RM): se objetiva una lesión ósea en el fémur izquierdo que afecta a toda la diáfisis femoral, con alteración de intensidad de señal de la médula ósea difusa, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, y con alteración de intensidad de señal en las partes blandas adyacentes. Tras la administración de contraste hay captación difusa de la médula ósea afecta y mínima captación de contraste en las partes blandas adyacentes (fig. 2).

- Gammagrafía con tecnecio 99: se observa hipercaptación intensa en la cortical del tercio medio y distal de la diáfisis del fémur izquierdo.

- Gammagrafía con leucocitos marcados: el registro realizado no muestra captación anormal en el fémur izquierdo.

Diagnóstico

Osteomielitis, tumoración ósea primaria o lesión infiltrativa de médula ósea difusa tipo linfoma. Se realiza una biopsia TRU-CUT guiada por tomografía computarizada, que se informa como necrosis ósea. Ante el empeoramiento clínico y analítico de la paciente se decide realizar una biopsia incisional.

Tratamiento

Durante la realización de la biopsia incisional, se observa salida de abundante material purulento maloliente. Se toman muestras de tejido sólido y de líquido para su estudio. Tras la apertura de una ventana ósea, se drena el pus intramedular y se extirpan los tejidos necróticos. Se inicia antibioterapia parenteral empírica con teicoplanina 400 mg/12 horas. Los resultados de la biopsia incisional indican inflamación ósea aguda y crónica con necrosis ósea y remodelación ósea. No se observan células malignas.

Evolución

A partir del cuarto día postoperatorio la paciente comienza con fiebre elevada y dolor en el muslo izquierdo, con supuración seropurulenta a través de una fístula que precisa nueva limpieza quirúrgica. Posteriormente, la paciente muestra buena evolución. Los cultivos de material purulento son negativos. Se continúa antibioterapia con teicoplanina 400 mg/24 horas durante seis semanas.

Discusión

La osteomielitis crónica es una grave y persistente infección que afecta a la médula ósea y al hueso cortical. Cualquier forma de osteomielitis puede evolucionar hacia la cronicidad. En determinadas ocasiones, cuadros clínicos de osteomielitis aguda de baja virulencia pasan inadvertidos, ya que la consulta ha sido tardía y  la resolución del proceso ha sido espontánea1. La reactividad se manifiesta por: dolor local, edema, aumento de la temperatura local, fiebre, malestar general, etc.1,2.

Existen multitud de estudios de imagen para la valoración de una osteomielitis crónica, sin embargo, ninguna técnica puede confirmar o excluir su existencia3,4. Las radiografías simples ofrecen signos de destrucción cortical y de reacción perióstica. La resonancia magnética se utiliza para la valoración de las partes blandas y delimitar las zonas de edema óseo3.

La osteomielitis se considera la gran simuladora, dado que se puede realizar un diagnóstico diferencial muy amplio: sarcoma de Ewing, linfoma, leucemia, osteosarcoma y metástasis4. Indudablemente, la realización de una toma de muestra para su estudio determina el diagnóstico definitivo, así como el tratamiento que se debe realizar2,4.

La osteomielitis no se puede erradicar sin tratamiento quirúrgico. La cirugía consiste en secuestromía y resección del hueso y los tejidos infectados. Se procede a la cirugía en los siguientes casos5:

- Osteomielitis con gran fenómeno osteolítico o absceso de partes blandas.

- Osteomielitis fistulizadas con secuestros o abscesos intraóseos.

Bibliografía

1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The Lancet. 2004; 364: 369-70.

2. Lazzrini L, Mader JT, Colhon JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surgery (Am). 2004; 86-A: 2305-18.

3. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2006; 20: 789-825.

4. Cared PJ, Dickarson LM, Sack JL. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2001; 63: 2413-20.

5. Parsons B, Strauss E. Surgical management of chronic osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 188 (1A Suppl.): 57-66.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100123i_Imagen 1.jpg Radiografía de fémur donde se observa infiltración ósea pandiafisaria con reacción perióstica en capas de cebolla.
C100123i_Imagen 2.jpg RM cortes coronales: lesión ósea del fémur izquierdo hiperintensa en T2 e hipointesa en T1.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8