- Mano y muñeca -
(C100122)

Dolor en la muñeca de tres meses de evolución

Mario López Paz
J. López Valenciano, B. Gutiérrez Narvarte

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide. Ferrol (La Coruña)

Supervisión

P. J. Delgado Serrano

Tutor de Residentes, Hospital Fremap (Majadahonda)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad, panadero de profesión, diestro, que consulta por dolor en la muñeca derecha de tres meses de evolución. El paciente no refiere un antecedente traumático franco ni antecedentes patológicos de interés.

Examen Físico

No se aprecia ni tumefacción ni deformidad, pero el paciente refiere palpación dolorosa en el dorso del carpo derecho y presenta una restricción global leve tanto de la flexión como de la extensión.

Tanto la pronación como la supinación están conservadas y no se objetivan signos de compromiso neurovascular.

Pruebas Complementarias

- Se realiza una radiografía simple de la muñeca derecha en proyección posteroanterior y lateral, apreciándose esclerosis del semilunar. No se observa fragmentación del mismo ni colapso carpiano, con una varianza cubital discretamente negativa. 

- La resonancia magnética muestra cambios de señal en el semilunar.

Diagnóstico

Enfermedad de Kienböck en estadio II de Lichtman.

En su clasificación, Lichtman habla de cuatro estadios radiológicos. En el estadio I, se aprecia una fractura lineal o por compresión sin cambios en la densidad. En el estadio II, la densidad ósea es anormal, sin que exista colapso del semilunar o del carpo. El estadio III se divide en III A, donde existe colapso del semilunar, y IIIB cuando además existe colapso carpiano (disminución de la altura carpiana y ángulo radioescafoideo mayor de 60º). Por último, en el estadio IV, encontramos cambios degenerativos importantes1.

Tratamiento

Mediante un abordaje volar se procede a realizar una osteotomía radial transversa metafisaria con acortamiento de 2-3 mm y estabilización con placa (fig. 1).

Evolución

El paciente evoluciona satisfactoriamente, pero a los seis meses inicia de nuevo un cuadro de dolor muy intenso en el carpo, por lo que se solicita estudio radiográfico, apreciándose una progresión de la enfermedad con fractura dorsal del semilunar (fig. 2).

Se procede a realizar una carpectomía proximal mediante un abordaje dorsal a través del tercer compartimento, apreciándose un semilunar isquémico y segmentado. Las superficies articulares del hueso grande y de la faceta semilunar del radio se encontraban conservadas.

Actualmente han pasado seis meses desde la intervención, el paciente refiere una disminución muy significativa del dolor y el rango de movilidad es de 30º de flexión dorsal, 70º de flexión volar y una pronosupinación completa e indolora. Desviación radial y cubital de 15º respectivamente y asintomática. Existe una ligera pérdida de fuerza con respecto a la mano contralateral.

El paciente se encuentra satisfecho y solicita el alta laboral para reincorporarse a su mismo puesto de trabajo.

Discusión

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir el colapso del semilunar durante la fase de necrosis avascular.

En estadios iniciales (I, II, IIIA) con una varianza cubital negativa el tratamiento más utilizado es realizar una nivelación articular mediante un acortamiento del radio o un alargamiento del cúbito buscando una descarga de las fuerzas que atraviesan el semilunar. De los dos procedimientos, el acortamiento del radio es técnicamente más sencillo y presenta menos riesgo de pseudoartrosis2. Los estudios de Trumble han revelado que con sólo 2 mm de acortamiento se consigue una descompresión máxima del semilunar con mínima repercusión sobre la articulación radiocubital distal3.

Cuando la enfermedad progresa existen varias opciones de tratamiento de rescate, como la artrodesis escafotrapeciotrapezoide o la carpectomía proximal.

La carpectomía proximal consiste en la extirpación completa del escafoides, semilunar y piramidal, creando una nueva articulación entre el hueso grande y la fosa semilunar del radio, por lo que es necesario que el cartílago articular de ambos esté intacto. Es una técnica que proporciona buenos resultados funcionales, permite una movilización precoz y evita el riesgo de pseudoartrosis de otras técnicas.

Con el tiempo, pueden aparecer cambios degenerativos pero los pacientes suelen permanecer asintomáticos4. Si la sintomatología evoluciona negativamente, el tratamiento de elección es la artrodesis total de muñeca.

Bibliografía

1. Goldfarb CA, Hsu J, Gelberman RH, Boyer MI. The Lichtman classification for Kienböck´s disease: an assesment of reliability. J Hand Surgery. 2003; 28 A: 74-80.

2. Takahara M, Watanabe T, Tsuchida H, Yamahara S, Kikuchi N, Ogino T. Long-term follow-up of radial shortening osteotomy for Kienböck disease. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91 (Suppl. 2): 184-90.

3. Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, Urbaniak JR. A biomechanical comparison of the methods for treating Kienböck´s disease. J Hand Surg (Am). 1986; 11: 88-93.

4. DiDonna ML, Kierhaber TR, Stern PJ. Proximal row carpectomy: study with a minimun of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 2359-65.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100122i_Imagen1.jpg Fig. 1. Imagen postoperatoria tras la realización de una osteotomía radial metafisaria transversa de acortamiento.
C100122c_Imagen2.jpg Fig. 2. En la imagen de la izquierda, correspondiente a los seis meses de la realización de la osteotomía radial, se aprecia fractura dorsal del semilunar no existente en controles previos. En la derecha se muestra el tratamiento mediante realización de un

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8