- Mano y muñeca -
(C100121)

Enfermedad de Kienböck en estadio IIIB tratado quirúrgicamente mediante técnica de Graner

Silverio Pineda Diéguez
Ballesteros Prieto, Pascual Espinosa

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL JUAN RAMÓN JIMENEZ. Huelva (HUELVA)

Supervisión

Luis Calero

F.E.A Cirugia Ortopédica y Traumatología.Tutor de residentes Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 42 años de edad, trabajador manual, sin antecedentes de interés, que sufre un accidente de tráfico con contusión en la muñeca derecha (diagnóstico de Urgencias), por lo que se coloca una férula de yeso.

Examen Físico

A los 14 días del accidente, revisamos al paciente en nuestras consultas externas. Presenta dolor en el dorso de la muñeca derecha que, según refiere el paciente, ha ido aumentando progresivamente, ligera tumefacción, pérdida de fuerza moderada y limitación de la flexoextensión.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: aplastamiento y necrosis del semilunar carpiano (fig. 1).

- TC: múltiples soluciones de continuidad, esclerosis y diastasis de fragmentos; necrosis avascular semilunar.

- RM2: confirma el diagnóstico de enfermedad de Kienböck de grado IIIB (colapso y fragmentación del semilunar, migración proximal de hueso grande y subluxación rotacional del escafoides) de Lichtman con patrón SLAC III.

Diagnóstico

Enfermedad de Kienböck de grado IIIB de Lichtman.

Tratamiento

Se plantean distintas opciones terapéuticas y, finalmente, se decide realizar la técnica de Graner1.

Se interviene quirúrgicamente mediante resección del semilunar, osteotomía de hueso grande con desplazamiento proximal de dos tercios del mismo y colocación de un autoinjerto óseo de la cresta iliaca. Por último, se realiza una fijación interna con tornillo de 28 mm.

El semilunar es remitido a Anatomía Patológica, que informa de la presencia de tejido óseo y cartilaginoso con necrosis y fibrosis.

Evolución

La evolución posquirúrgica es favorable. La Rx de control es correcta (fig. 2), por lo que se procede al alta hospitalaria a las 72 h.

A las 4 semanas de la intervención, revisamos al paciente en consulta y se le retira la inmovilización. Se evidencian la ausencia de dolor, un buen balance articular y adecuado proceso de consolidación.

Al cabo de 1,5 meses de la cirugía, el paciente se reincorpora a su vida laboral.

Discusión

La enfermedad de Kienböck es un trastorno doloroso de la muñeca causado por una necrosis avascular del semilunar carpiano. Es más frecuentes en varones de 15 a 40 años de edad, en la muñeca dominante y en trabajadores manuales.

Por lo avanzado de la enfermedad de nuestro paciente, se descarta realizar injertos vascularizados y se plantean distintas opciones terapéuticas (resección y plastia, prótesis, artrodesis parcial, Graner).

Creemos que la clásica técnica de Graner es una buena opción terapéutica para casos de enfermedad de Kienböck avanzada, ya que con ella se consige disminuir e incluso eliminar el dolor, se recupera gran parte de la fuerza y se alcanza una buena funcionalidad del carpo; además, presenta pocas complicaciones3. Dada su dificultad, para que la técnica sea exitosa, se requiere la participación de un cirujano experto.

Bibliografía

1. Takase K, Imakire A. Lunate excision, capitale osteotomy and intercarpal arthrodesis for advanced kienbock disease. Long term follow-up. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83A: 177-83.

2. Ogawa T, Nishiura Y, Hara Y, Okamoto Y, Ochiai N. Correlation of histopathology with magnetic resonance imaging in kienbock disease. J Hand Surg Am. 2012; 37: 83-9.

3. García-Mata S, Ibarra-Zulategui P, Hidalgo-Ovejero A, Martine de lecea-Placer F, Martínez-Grande M. Tratamiento de la enfermedad de Kienböck avanzada mediante técnica de Graner. Rev Esp Cir Ost. 1988; 347-56.

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C100121i_RX POSQUIRURGICA.jpg Fig. 2. Rx simple posquirúrgica. A. (Derecha) Rx anteroposterior al cabo de 1,5 meses de la intervención. B (Izquierda). Rx oblicua al día siguiente de la cirugía.
C100121i_rx prequirurgica.jpg Fig. 1. Rx simple anteroposterior (A, izquierda) y lateral (B, derecha) en la que se evidencia la enfermedad de Kienböck. Se aprecian el aplastamiento y la necrosis del semilunar carpiano.

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