- Mano y muñeca -
(C100121)

Carpectomía proximal tras luxación inveterada de semilunar

Sergio Sedeño López

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Infanta Elena. Huelva (Huelva)

Supervisión

A. Jiménez Guardeño

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 26 años, varón, que acude a consulta por dolor en la cara volar de la muñeca izquierda y pérdida de fuerza. Entre los antecedentes personales destaca accidente de tráfico siete meses antes con diagnóstico de fracturas de D6 y D7, tratadas ortopédicamente con corsé, fracturas de ambas ramas isquiopubianas no desplazadas, en las que se optó por tratamiento conservador y hematoma extradural intervenido de urgencias realizándose descompresión por craneotomia parietal. El paciente permaneció un mes ingresado en la UCI.

Examen Físico

El paciente refiere desde el accidente dolor difuso en la muñeca izquierda, más localizado en la fosa del semilunar, rigidez de muñeca y déficit de movilidad activa, ligera pérdida de fuerza y calambres que afectan a los dedos segundo, tercero y cuarto, con parestesias de predominio nocturno. A la exploración muestra dolor a la palpación en la muñeca y Tinel positivo para el nervio mediano.

Pruebas Complementarias

- Radiografia anteroposterior y lateral de la muñeca izquierda: se observa luxacion volar pura del semilunar (fig. 1A).
- TC del carpo izquierdo: se confirma dicha luxación (fig. 1B).

Diagnóstico

Luxacion volar inveterada del semilunar.

Tratamiento

Tras el estudio preoperatorio y el consentimiento informado se procede a realizar una carpectomía de la primera línea del carpo por doble vía. En el abordaje dorsal se realiza denervacion del nervio interóseo posterior y extracción del escafoides y piramidal, observándose integridad del ligamento radio-escafo hueso grande y buen aspecto del hueso grande y de la fosita del semilunar del radio, donde se formará la nueva articulación. Por vía volar se realiza la extraccion del semilunar luxado y la retinaculotomía.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta en 48 horas (fig. 2). A las cuatro semanas se retira la inmovilización y se comienza con la rehabilitación. Tras cuatro meses el paciente presenta una disminución considerable del dolor, desaparece la clínica neurológica del nervio mediano y posee un balance articular de 70º de flexo-extensón y una fuerza del 60% respecto a la mano contralateral.

Discusión

En las caídas con la mano en hiperextensión lo más frecuente es que se produzca una fractura de la extremidad distal del radio, pero si este hueso resiste la agresión, la fuerza traumática se transmite al carpo; si el escafoides no se fractura, es frecuente que se rompan entonces las relaciones entre éste y el semilunar, y si continua, al fallar los estabilizadores secundarios se produce una luxación perilunar; a continuación, el carpo luxado empuja al semilunar desviándolo hacia la superficie articular del radio y haciéndolo saltar, en cuyo momento el resto del carpo toma otra vez una posición normal con respecto al radio, completándose la luxación volar del semilunar (teoría de Mayfield).
Esta lesión puede pasar frecuentemente desapercibida si no se realizan las proyecciones radiológicas en dos planos.

Entre el arsenal terapéutico para el tratamiento de la luxación volar inveterada del semilunar se encuentran la resección de la primera hilera del carpo y la artrodesis parcial o total de la muñeca.

La carpectomía proximal es un procedimiento capaz de disminuir el dolor y conseguir una movilidad aceptable de la muñeca; para ello es importante la integridad tanto de la fosita semilunar del radio, como la de la cabeza del hueso grande, ya que es aquí donde se formará la nueva articulación. Por otro lado, la integridad del ligamento radioescafo-hueso grande es necesaria para proporcionar la estabilidad suficiente al carpo, y conseguir así una articulacion funcional.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100121i_Diapositiva1.JPG Fig. 2. Radiografía postoperatoria.
C100121i_FIG 2. Rx posoperatoria.jpg Figs. 1A y 1B. Radiografía y TC preoperatorias.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8