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Lesión lítica en carpo: metástasis ósea de hepatocarcinoma

Victoria Gómez Ruiz
Sánchez Marugán, Julián Enríquez, De Fuentes Juárez

Cirugía Ortopedica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. Salamanca (SALAMANCA)

Supervisión

Domínguez Hernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 59 años de edad que acudió a Urgencias por dolor, tumoración e impotencia funcional de mano derecha de 3 meses de evolución que se presentó tras un traumatismo por un mecanismo de tracción con una cuerda enrollada mientras paseaba a sus perros.

Quince días antes, había consultado por los mismos síntomas, realizándose en Urgencias una incisión sobre la tumoración sin objetivarse colección hemática o purulenta y proponiéndole ingreso para completar el estudio de la lesión. El paciente desestimó la hospitalización y firmó el alta voluntaria. Finalmente, acude 2 semanas después para ingresar.

Como antecedentes de interés destacan ser fumador activo de 40 cigarrillos/día, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y haber sido intervenido de un quiste óseo en el radio izquierdo.
 

Examen Físico

En la exploración se observa tumoración elástica a tensión en el dorso de la mano derecha de unos 4-5 cm de diámetro, dolorosa a la palpación, asociando impotencia funcional grave con incapacidad para la extensión de los dedos.
El paciente se encontraba afebril y estable clínica y hemodinámicamente sin signos de afectación sistémica.
 

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de mano: lesión lítica de carpo, radiocubital distal y de la base de los metacarpianos (fig. 1A).

- Analítica: AST 106; ALT 63; fosfatasa alcalina 210; GGT 277; lactato deshidrogenasa 128.

- Concentraciones de anticuerpo carcinoembrionario, beta 2 micoglobulina, CA 15.3, CA 19.9, antígeno específico tisular y alfa 1 fetoproteína elevadas.

- TC de carpo: tumoración de carpo y metacarpianos de 7,4 x 6,6 cm que condiciona destrucción completa de los huesos del carpo y lisis de epífisis radial y base de metacarpianos

- RM de mano: tumoración con comportamiento agresivo con signos de destrucción ósea e inflamación de partes blandas.

- Gammagrafía ósea con tecnecio 99m: hallazgos sugerentes de proceso inflamatorios degenerativo.

- TC toracoabdominal: lesiones focales hepáticas difusamente distribuidas que sugieren origen metastásico o cáncer hepatocelular multicéntrico. Aumento de tamaño de cabeza pancreática. Lesión nodular de 3 cm suprarrenal izquierda que sugiere origen metastásico.

- Análisis microbiológico: Brucella (rosa de Bengala) y tuberculosis negativos.

- Biopsia incisional diagnóstica: metástasis de hepatocarcinoma.
 

Diagnóstico

Se diagnosticó de lesión lítica metastásica de hepatocarcinoma.

Tratamiento

Se le propone, junto con el Servicio de Oncología, un tratamiento paliativo quimioterápico al determinar que se encuentra en un estadio terminal de la enfermedad, y un tratamiento ortopédico de la lesión de la mano, citándole en nuestra consulta para seguimiento. El paciente no acude a la cita en varias ocasiones. Acude a los 6 meses, momento en el cual comienza con un sangrado profuso que no cede debido a la gran vascularización del tumor (fig. 1B). Es ingresado en nuestra planta y, finalmente, se le propone la amputación del miembro. Se lleva a cabo una amputación del tercio medio del antebrazo (fig. 2).

Evolución

Tras la amputación, el paciente es citado en consultas externas. Presenta una buena evolución del lecho de amputación y sin aparición de complicaciones.

Continúa acudiendo a consulta de Oncología y tras realizar una nueva TC toracoabdominal se determina la progresión de la enfermedad y la aparición de nuevas metástasis pulmonares.

Discusión

La metástasis ósea es el tumor más común de todos los tumores óseos. Su localización más frecuente es las diáfisis de huesos largos y las vértebras; los tumores primarios más frecuentes son el de mama, pulmón y próstata en adultos, y el mieloblastoma en niños.

El carcinoma hepatocelular presenta progresión local y sistémica de forma habitual; la diseminación a la vena porta es la más frecuente; las metástasis a distancia son menos habituales, y de ellas destacan el pulmón (35%), los ganglios abdominales (20%), el hueso (1-20%) y las glándulas suprarrenales (15%)1,2.

El diagnóstico de metástasis óseas a distancia en pacientes con hepatocarcinoma no es común; sin embargo, la incidencia de este tipo de metástasis puede ser debido al aumento de la supervivencia de estos pacientes3, localizándose más frecuentemente en vértebras, pelvis, costillas y cráneo. En muy raras ocasiones se localiza en zonas acras, como es nuestro caso.

El tratamiento se centra en la desaparición del dolor, basándose en la embolización arterial, la radioterapia externa o ambas4, pero sin impacto relevante sobre la supervivencia del tumor1. Debido a los pobres resultados en cuanto a remisión completa de estos tumores localizados, la opción más acertada tanto para el control del dolor del paciente como para la funcionalidad del miembro es la amputación. En nuestro caso, ésta se realizó a través de la diáfisis del cubito y del radio tras delimitar en pruebas de imagen la extensión del tumor, creando una zona de márgenes libres de enfermedad.

Se puede concluir que el hepatocarcinoma debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de toda metástasis osteolítica de origen primario desconocido.
 

Bibliografía

1. Natsuizaka M, Omura T, Akaike T, Kuwata Y, Yamazaki K, Sato T, et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma with extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol. 2005; 20: 1781-7.

2. Katyal S, Oliver JH, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology. 2000; 216: 698-703.

3. Fukutomi M, Yokota M, Chuman H, et al. Increased incidence of bone metastases in hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1083-8.

4. Uemura A, Fujimoto H, Yasuda S, et al. Transcatheter arterial embolization for bone metastases from hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 2001; 11: 1457-62.
 

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C100120i_Fig 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior (A, izquierda) y estado clínico de mano la derecha (B, derecha) antes de la intervención.
C100120i_Fig 2.jpg Fig. 2. Rx postoperatoria. Amputación transcubital.

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