- Hombro y codo -
(C100119)

Triple lesión traumática de codo con asociación infrecuente

Juan Carlos Benavente Valdivia
López Cuello, Mateo Negreira, Pipa Muñíz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE CABUEÑES. Gijón (ASTURIAS)

Supervisión

Sanchez-Mayoral Posada

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer 57 años de edad, con importante alergia al níquel, sin otros antecedentes de interés, que sufre una caída casual desde su propia altura, con impacto directo sobre el codo izquierdo, por lo que es trasladada al Servicio de Urgencias de nuestro hospital.

Examen Físico

A su llegada a Urgencias, la paciente se encuentra conciente y orientada, y se observan dolor e impotencia funcional absoluta del codo izquierdo, asociados a una moderada tumefacción. No existen heridas ni deformidades. A la palpación se objetiva un escalón óseo a la altura del olécranon. La movilidad del hombro, de la mano y de los dedos está conservada y no existe patología neurológica ni vascular distal a la lesión.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral del codo: fractura de cóndilo lateral del húmero y olécranon izquierdos, con imagen sugestiva de fractura de capitellum (fig. 1).

- TC del codo izquierdo: fractura del cóndilo lateral del húmero ligeramente desplazada y fractura del capitellum humeral con gran desplazamiento anterior e impactación de la cúpula radial sobre el foco de fractura, sin afectación de la cabeza radial, todo ello asociado a una fractura transversa del olécranon desplazada (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura de cóndilo lateral del húmero (tipo 1 de Milch) con fractura de capitellum (tipo 1 de Hahn-Steinthal) y fractura del olécranon (tipo A de Schatzker).

Tratamiento

Se intervino a la paciente de forma programada con abordaje por vía posterior, se identificó y aisló el nervio cubital, y, aprovechando la fractura del olécranon a modo de osteotomía, se expuso la paleta humeral observando la fractura de cóndilo lateral pero no el capitellum, que se encontraba totalmente desplazado en sentido anterior. Se deja expuesta la cúpula radial, que se encontraba íntegra (fig. 2). Se recuperó la posición anatómica del capitellum y se fijó temporalmente con agujas de Kirschner, y se procedió a una osteosíntesis mediante placa AO de tres agujeros asegurada con cinco tornillos distales, dos de ellos fijados en la tróclea, y tres tornillos de cortical; además, se utilizó un tornillo autocompresivo sin cabeza, fijando el capitellum a la tróclea; se comprobó la estabilidad. Posteriormente, se procedió a una osteosíntesis de la fractura del olécranon mediante dos agujas de Kirschner de titanio y cerclaje con sutura irreabsorbible. Finalmente, se procedió a una cobertura completa de la placa y al cierre de la herida por planos, dejando un drenaje aspirativo y un vendaje compresivo.

Evolución

Se inició la movilización del codo 24 h después de la intervención, con un rango de movilidad de aproximadamente 40º, limitado únicamente por el dolor. En posteriores revisiones, el rango de movilidad se incrementó hasta casi la normalidad.

Discusión

El codo es una articulación con dos ejes de movimiento, uno de flexoextensión y otro de pronosupinación del antebrazo, los cuales incrementan de forma importante el rango de movimientos de la mano. Las fracturas que afectan dicha articulación requieren una fijación adecuada y lo suficientemente estable que permita la movilización precoz, debido a que, en los adultos, la inmovilización, incluso de pocos días, es muy mal tolerada, al limitar de forma importante su movilidad después del traumatismo.

Las fracturas de los cóndilos humerales representan el 5% del total de fracturas del tercio distal del húmero, son mas frecuentes en niños que en adultos, se asocian con relativa frecuencia a fracturas del cúbito y del radio, y es el cóndilo lateral el más afectado. La clasificación de Milch las divide en dos tipos y es aplicable a ambos cóndilos; de estos tipos sólo requieren tratamiento quirúrgico las fracturas que se encuentren desplazadas. Las del capitellum son muy infrecuentes y representan menos del 1% de las fracturas del codo, se suelen producir tras caídas con el brazo en extensión y tras traumatismos directos sobre la cara lateral del codo, y se clasifican en cuatro tipos. Son de tratamiento ortopédico sólo aquellas fracturas no desplazadas; en los demás casos, el objetivo es lograr una osteosíntesis lo más anatómica posible.

En el caso presentado, estamos ante una triple lesión de codo, con una asociación poco frecuente que afecta a estructuras potencialmente reconstruibles. La fractura del olécranon fue útil para una buena exposición de la paleta humeral, permitiendo así una reconstrucción adecuada de los fragmentos. Como en todas las lesiones que afectan a la articulación del codo, el objetivo principal es lograr una osteosíntesis anatómica y lo suficientemente estable que garantice la movilidad precoz de la articulación, preservando de esta manera su función.

Bibliografía

1. Anglen J. Distal humerus fractures surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 291-7.

2. Mehdian H, McKee MD. Fractures of capitellum and trochlea. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 115-27.

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C100119i_FINAL RX TAC 1.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior del codo. B. TC donde se observa la fractura del 'capitellum' con gran desplazamiento anterior.
C100119i_FINAL IQ RX 2.jpg Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se observa la ausencia del 'capitellum' con exposición de la cúpula radial. B. Rx de control a las 3 semanas de evolución.

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