- Pelvis y columna vertebral -
(C100118)

Recuperación funcional completa tras fractura-luxación torácica con déficit neurológico

David Ruiz Picazo
Pardo Coello, Blanco Parreño, Barceló Bañuls

Cirugía Ortopédica y >Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE. Albacete (ALBACETE)

Supervisión

Ramírez Villaescusa

Médico Adjunto COT. Unidad de Raquis

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 32 años de dad que es trasladado al hospital por el Servicio de Emergencia 112 y, posteriormente, ingresado en la Unidad de Reanimación tras sufrir una caída casual de unos 3 m de altura desde una escalera.

Examen Físico

A la exploración, el paciente está consciente y orientado, y se muestra colaborador. Tiene una Glasgow Coma Scale (GCS) de 15 puntos. No presenta dolor ni deformidad en los miembros superiores ni inferiores. Las cinturas escapular y pélvica no son dolorosas. Refiere dolor en la columna torácica, sin asociar dolor en la cervical ni en la lumbosacra. En la exploración neurológica destaca la ausencia de contracción voluntaria de todos los grupos musculares del miembro inferior izquierdo. Conserva la función motora en el miembro inferior derecho, con flexión dorsal de tobillo, del primer dedo y la flexión plantar (4/5) con ausencia de función motora activa para la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla. La función sensitiva superficial, es dolorosa, y la propiocetiva está conservada en ambos miembros inferiores. Los reflejos bulbocavernoso y anal están presentes. Presenta síndrome medular anterior incompleto.

Pruebas Complementarias

- Rx de columna dorsal anteroposterior y lateral.

- TC de columna toracolumbar (fig. 1.): lesión por compresión axial en el cuerpo vertebral T6 y T7 con ocupación del canal vertebral y componente de rotación y traslación T6-T7 (fractura-luxación torácica de T6-T7).
 

Diagnóstico

Fractura-luxación torácica de T6-T7 de tipo C1 (clasificación AO) y lesión neurológica incompleta Asia B

Tratamiento

La estabilización inicial del paciente se realizó por parte del Servicio de Anestesia y Reanimación, el cual inició tratamiento con metilprednisolona según protocolo NASCIS dentro de las primeras 6 h desde el accidente. Con diagnóstico de lesión neurologica incompleta, la ausencia de otras lesiones que contraindicaran el tratamiento y la disponibilidad de cirujanos de raquis y torácico, se decidió realizar tratamiento quirurgico urgente (primeras 6 h). Se practicó un abordaje anterior transtorácico derecho a la altura de la quinta costilla. Se procedió a la descompresión anterior con corporectomía de T6 y T7, más artrodesis intersomática con injerto autólogo tricortical de espina iliaca anterosuperior e implante de placa.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó empeoramiento clínico de su situación neurológica; se objetivaron la disminución de fuerza en el miembro inferior derecho a la flexión dorsal y plantar del tobillo, y a la flexión dorsal de primer dedo (2/5), y persistía la ausencia de contracción voluntaria en todos los grupos musculares del miembro inferior izquierdo; conservaba la función sensitiva en ambos miembros inferiores.

A los 10 días de la primera cirugía, se vuelve a intervenir quirúrgicamente mediante abordaje posterior y estabilización con tornillos pediculares torácicos en T3-T4 y T9-T10, y artrodesis posterior con injerto autólogo de campo quirúrgico.

A las 48 h de la última cirugía, el paciente toleraba la sedestación. En el postoperatorio, la exploración neurológica se mantiene similar a la previa, excepto que inicia contracción cuadricipital derecha. El paciente fue trasladado al Hospital de Parapléjicos de Toledo para iniciar rehabilitación.

Ha seguido controles clínicos y radiológicos periódicos, en los que se ha observado una mejoría progresiva de la función neurológica. Dos años después de sufrir la lesión, el paciente presenta recuperación completa de la fuerza de ambos miembros inferiores, sin afectación de esfínteres ni dolor mecánico. Se ha reincorporado a su actividad previa.

Discusión

Las fracturas vertebrales con lesión neurológica tienen una incidencia muy variable que oscila entre 2,5 y 57,8 casos por millón de personas y año, y son más frecuentes (55%) en las lesiones de tipo C. Representan un impacto social y económico importante en el paciente y en su familia.

En un primer momento, a nuestro paciente se le pautó tratamiento con corticoides, si bien esta medida es controvertida por la dudosa eficacia y la aparición de complicaciones1,2. Sí se recomienda mantener una presión arterial media de 85-90 mmHg y oxigenoterapia para prevenir el daño secundario en el lesionado medular. Se realizó una TC, que confirmó la presencia de una lesión de T6-T7 de tipo C1 (clasificación AO)3,4. Las lesiones con componente de rotación y traslación son indicadores de la lesión de los elementos posteriores y pueden obviar la necesidad de realizar una RM1. La cirugía precoz, aunque no se ha relacionado con la mejoría de la función neurológica, sí disminuye la incidencia de complicaciones y la estancia hospitalaria, al mismo tiempo que permite la rehabilitación precoz. La presencia de una lesión neurológica incompleta en una con componente de compresión axial y rotación/translación es subsidiaria de abordaje combinado (lesión de las tres columnas)5.

En nuestro caso, se realizó, primero, un abordaje anterior, tras el cual la clínica neurológica empeoró, probablemente debido a la isquemia secundaria. En un segundo tiempo, se practicó un abordaje posterior para conseguir la estabilización definitiva (fig. 2). La mejoría neurológica fue progresiva y, tras seguir rehabilitación en el Hospital de Parapléjicos de Toledo, el paciente presenta, a los 2 años del accidente, una recuperación neurológica completa (Asia E), sin dolor axial, que le ha permitido realizar una reincorporación laboral activa.

Bibliografía

1. Vaccaro AR, Lee JY, Schweitzer KM Jr, et al. Assessment of injury to the posterior ligamentous complex in thoracolumbar spine trauma. Spine J. 2006; 6: 524-8.

2. Felleiter P, Mu?ller N, Schumann F, et al. Changes in the use of the methylprednisolone protocol for traumatic spinal cord injury in Switzerland. Spine. 2012; 37: 953-6.

3. Magerl F, Aebi M, Nazarian S, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3: 184-201.

4. Pizones J, Izquierdo E, Sa?nchez-Mariscal F, et al. Sequential damage assessment of the different components of the posterior ligamentous complex after magnetic resonance imaging interpretation. Spine. 2012; 37: E662-E667.

5. Vaccaro AR, Lim MR, Hurlbert RJ, et al. Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries. J Spinal Disord Tech. 2006; 19: 1-10.

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C100118i_fig.1.jpg Fig. 1. Lesión por traslación con compresión axial.
C100118i_Fig.2.jpg Fig. 2. TC y Rx postoperatorias que muestran la descompresión completa, una artrodesis sólida, y el equilibrio sagital y coronal.

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