- Ortopedia infantil -
(C100115)

Gonalgia bilateral tras un salto en paciente adolescente

Laura Ezquerra Herrando
Corella Abenia, Del Bosque Herrero, Palacio Barrabés

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Velázquez Acón

Médico Adjunto COT

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad sin antecedentes de interés que, durante la fase de despegue del salto, nota dolor y chasquido en ambas rodillas.

Examen Físico

A la exploración, en las rodillas, se observan hemartros y hematoma extraarticular, choque rotuliano positivo, crepitación a la altura de las tuberosidades tibiales anteriores (TTA) con ascenso de las rótulas e imposibilidad para realizar la extensión activa. A pesar de la importante tumefacción, no hay signos de síndrome compartimental. El resto de la exploración física no revela hallazgos patológicos.
 

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral de ambas rodillas: fractura de tipo IIIA de Ogden de ambas tuberosidades tibiales (fig. 1).

Diagnóstico

Avulsión bilateral de las TTA de tipo IIIA de Ogden.

Tratamiento

El paciente es intervenido de urgencia. Se realizan una reducción abierta y una osteosíntesis con cerclaje en obenque, asociada a sutura del periostio distal a las TTA. Se inmovilizaron ambas extremidades inferiores con yesos cerrados cruropédicos en ligera flexión de la rodilla (20º).

Evolución

En la Rx de control posterior a la intervención de la rodilla derecha se objetiva un fragmento epifisario articular desplazado, por lo que se procede a la ampliación de los estudios de imagen mediante TC y posterior revisión quirúrgica realizando una osteosíntesis epifisaria con dos tornillos canulados.

Las Rx de control posteriores de ambas rodillas fueron satisfactorias, por lo que el paciente fue dado de alta. Los yesos cerrados cruropédicos se mantuvieron durante 6 semanas; se permitió la movilidad sin restricción a partir de ese momento y la carga parcial con bastones pasadas las 10 semanas de la cirugía.

La evolución a lo largo del seguimiento en consultas (12 semanas) ha sido buena, con recuperación total del rango de movilidad articular en ambas rodillas y sin clínica dolorosa (fig. 2).

Discusión

La avulsión unilateral de la TTA es infrecuente; la incidencia se sitúa en 0,25-2,7 casos al año1 y suele afectar, como en nuestro caso, a varones en edad adolescente1-3. Las razones propuestas son que practican más deporte que las mujeres durante la adolescencia y, además, tienen un cierre fisario más tardío, por lo que la fisis se convierte en una zona de debilidad3,4.

La avulsión bilateral simultánea es todavía más infrecuente; sólo se han publicado 16 casos en la literatura médica, todos ellos en varones de entre 14 y 17 años2.

El mecanismo de producción suele ser una contracción brusca del cuádriceps con la rodilla en extensión, situación que ocurre durante el salto2,3.

Existe controversia sobre si existe relación entre la enfermedad de Osgood Schlatter y la avulsión de la TTA. Aunque se ha propuesto como factor predisponente, todavía no se ha demostrado3. Nuestro paciente no presentaba síntomas previos de esta patología.

Clásicamente se han descrito las lesiones de la TTA según la clasificación de Watson-Jones: tipo I, cuando la avulsión se sitúa en la zona más distal del núcleo de osificación secundario; tipo II, si la avulsión se localiza en la unión de los núcleos de osificación primario y secundario, y tipo III, cuando la fractura se propaga en sentido proximal a través de la epífisis, irrumpiendo en la articulación de la rodilla. Posteriormente, Ogden subclasificó estos tres tipos en A y B, en función del grado de conminución y desplazamiento.

El tratamiento propuesto para las avulsiones de tipo III es quirúrgico, mediante reducción abierta y fijación interna2, aunque también se ha descrito la reducción cerrada en casos seleccionados3. El método de fijación de elección suele consistir en tornillos canulados. Este sistema puede producir un cierre fisario precoz que desencadene un genu recurvatum por inversión de la pendiente tibial. Esta complicación es poco frecuente debido al escaso potencial de crecimiento fisario remanente en estos pacientes preadolescentes3. No obstante, para evitar esta infrecuente pero grave complicación, nosotros usamos un cerclaje e intentamos no añadir lesión a la fisis.

Los resultados suelen ser buenos en todas las series, al recuperarse el rango de movilidad completo, para lo cual es imprescindible restaurar la congruencia articular y vigilar la aparición de complicaciones, como el síndrome compartimental3,5, que, aunque es poco frecuente, podría tener graves consecuencias.

Bibliografía

1. Mosier S, Stanitski CL, Levine R. Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture–case report. Orthopedics. 2000; 23: 1106-8.

2. Elbaum R. Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture in an adolescent: a case report. Acta Orthop Belg. 2011; 77: 696-701.

3. Pesl T, Havranek P. Acute tibial tubercle avulsion fractures in children: selective use of the closed reduction and internal fixation method. J Child Orthop. 2008; 2: 353-6.

4. Mckoy BE, Stanitski CL. Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop Clin North Am. 2003; 34: 397-403.

5. Frey S, Hosalkar H, Cameron DB, Heath A, Horn DB, Ganley TJ. Tibial tuberosity fractures in adolescents. J Child Orthop. 2008; 2: 469-74.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100115i_figura1.jpg Fig. 1. Avulsión bilateral de las tuberosidades tibiales anteriores de tipo IIIA de Ogden.
C100115i_figura2.jpg Fig. 2. Rx de control realizada en consultas tras la retirada de la inmovilización con yeso.

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