- Hombro y codo -
(C100115)

Luxación compleja de codo: ¿estrategia quirúrgica correcta?

Javier Revuelta Romo
M. . Mesa Rivero, F. J. Martín Ramos, A. Carmona Barahona

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

J. M. Díaz Del Río

Médico adjunto y tutora de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 54 años de edad, sin antecedentes personales, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir una caída casual, presentando dolor e impotencia funcional en el codo derecho.

Examen Físico

A la inspección la paciente presenta deformidad del codo derecho con edema y tumefacción a nivel posterior del mismo .A la palpación se objetiva crepitación a nivel lateral del codo, con limitación de la flexo-extensión y pronosupinación. Los pulsos periféricos están conservados  y la exploración neurológica distal es normal.

Se practica la reducción cerrada urgente previa infiltración del codo con anestésico local y se inmoviliza con una férula braquial. Tras la reducción se realiza de nuevo la exploración nerurovascular distal, siendo ésta normal, y se evalúa la estabilidad clínica funcional del codo mediante movilización suave en flexoextensión y pronosupinación. En ella objetivamos la inestabilidad posterolateral rotatoria que presentaba el codo.

Pruebas Complementarias

- Radiografía  anteroposterior y lateral del codo derecho: en ella se objetiva la luxación posterolateral del codo asociada a fractura de la cabeza del radio conminuta y fractura avulsión del cóndilo y epicóndilo lateral del codo.

- Tomografía computarizada (TC) de control postreducción con reconstrucción tridimensional para la realización de una evaluación preoperatoria correcta (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación posterolateral compleja del codo derecho asociada a una fractura de la cabeza radial Mason tipo IV1,2 y una fractura avulsión del cóndilo humeral tipo II de Milch.

Inestabilidad posterolateral rotatoria del codo derecho.

Tratamiento

A las 24 horas del traumatismo se le practica, bajo anestesia locorregional y mediante doble abordaje lateral y medial independientes, la reconstrucción de los estabilizadores óseos del codo y la reparación del ligamento medial (fig. 2).

Mediante abordaje de Kocher se realiza en primer lugar la reducción abierta fijación interna del cóndilo humeral mediante tornillos, sin existir desinserción ósea del ligamento humerocubital lateral. En segundo lugar se  practica la reducción abierta fijación interna de la cabeza radial con doble placa en T con el fin de preservar la cabeza radial como estabilizador crítico de la articulacíón una vez perdidos los estabilizadores primarios ( ligamento colateral lateral y ligamento colateral medial)3.

Finalmente mediante abordaje medial se procede a la reparación del ligamento humerocubital medial mediante un arpón transóseo.

Se inmoviliza con una férula de yeso en posición de flexión a 90º y pronosupinación neutra.

Evolución

A las dos semanas postquirúrgicas se indicó ortesis de codo y se comenzó la movilización activa precoz del mismo.

A los tres meses el arco de movilidad era 40º-100º y el codo era estable.

Discusión

La inestabilidad compleja de codo en la que existen fracturas asociadas es una lesión poco frecuente en la práctica clínica, y cuyo estudio ha sufrido importantes progresos en la última década. En su mayoría son secundarias a un mecanismo rotatorio posterolateral, y la lesión primordial es la del complejo ligamentoso lateral (en nuestro caso fractura avulsión del cóndilo humeral). La reparación del ligamento colateral medial es motivo aún de cierta controversia, siendo reparada habitualmente por algunos autores con éxito en casos de inestabilidad en valgo4. Cuando hay una lesión ligamentosa medial, la cabeza radial se convierte en un estabilizador primario y por tanto el tratamiento se centra en la reconstrucción de esta última mediante osteosíntesis (doble placa en T en nuestro caso) o mediante sustitución protésica. La exéresis de la cabeza radial está absolutamente contraindicada en el contexto de una lesión inestable del codo5.

Los avances en el conocimiento de los mecanismos lesionales y la observación de las series de inestabilidades complejas han llevado al desarrollo de protocolos racionales de tratamiento, aplicables en la mayoría de los casos. La reparación de los elementos óseos combinada con la de los componentes ligamentosos y dinámicos laterales puede alcanzar estabilidad suficiente para una movilidad precoz.

Nuestro caso ha sido tratado siguiendo protocolos racionales, dando prioridad a los estabilizadores óseos del codo  y con resultados satisfactorios.

Bibliografía

1. Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. British J Surg. 1954; 42-B: 123-32.

2. Johnston G. A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature. Ulster Med J. 1962; 31: 51-6.

3. Hall J, Mc Kee M. Posterolateral rotator instability of the elbow following radial head resection. J Bone Joint Surg. 2005; 87-A: 1571-9.

4. Aschwood N, Bain G,Unni R. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair,and early mobilization. J Bone Joint Surg. 2004; 86-A: 274-80.

5. Doornberg J, Parisien R, vanDuijn J, Ring D. Radial head
arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute
traumatic elbow instability. J Bone Joint Surg. 2007; 89-A:
1075-80.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100115i_Tac tridimensional.jpg Fig. 1. TC tridimensional de codo con fractura de la cabeza radial tipo IV de Masson y fractura avulsión del cóndilo humeral.
C100115i_control postqco.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior y lateral de codo: control postquirúrgico.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8