- Mano y muñeca -
(C100114)

Lesión osteoarticular traumática compleja de la muñeca

Flavio Bravo Corzo
I. Eraso Lara, M. V. Rodríguez Goñi, C. Rodríguez Larraz

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra)

Supervisión

A. Garbayo Marturet

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 21 años de edad trasladado al Servicio de Urgencias por un traumatismo musculoesquelético secundario a un accidente de motocicleta. Refiere dolor e impotencia funcional en la extremidad superior derecha y molestias en la región cervical.

Examen Físico

El examen del cuello es anodino. La muñeca derecha presenta deformidad dorsal e impotencia funcional. La exploración revela crepitación a nivel de la articulación radiocapiana, sin alteración neurovascular de la mano.

Pruebas Complementarias

En la radiografía anteroposterior de la muñeca se apreciaba fractura de apófisis estiloides de radio y cúbito, aumento del espacio escafosemilunar y fractura sagital del hueso piramidal. En la proyección lateral era evidente la actitud en flexión palmar del hueso escafoides y en extensión dorsal del hueso semilunar. El hueso grande se encontraba luxado proximalmente con respecto al hueso semilunar (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura luxación perilunar dorsal del carpo:

- Transestiloidea del cúbito.

- Transpiramido-estiloidea del radio.

Tratamiento

Bajo anestesia local, se redujo la lesión y se aplicó férula de yeso antebraquiopalmar con vendaje, adicionalmente al tratamiento antiinflamatorio.

Pasados cinco días, se procedió a la reducción abierta y fijación interna de la lesión osteoligamentaria mediante abordaje dorsal de la muñeca entre el tercer y el cuarto compartimentos extensores.

Se estabilizó la apófisis estiloides radial con tres agujas de Kirschner de 1,4 mm. A continuación, se redujo la luxación escafolunar mediante sutura del ligamento dorsal del mismo nombre a su inserción en el hueso semilunar. Para tal fin se utilizaron dos anclajes óseos de titanio con sutura irreabsorbible.

Adicionalmente, se fijó temporalmente con aguja de Kirschner de 1,4 mm el escafoides al semilunar, el escafoides al hueso grande y el semilunar al piramidal. En este último, se redujo la fractura sagital producida por la tensión a la que fueron sometidos los fuertes ligamentos piramidosemilunares.

La osteosíntesis fue protegida con una férula braquiopalmar que, al igual que las agujas, se retiró en la octava semana de postoperatorio (fig. 2).

Evolución

A partir del tercer mes, se inició tratamiento rehabilitador permitiendo movilidad activa para ganar amplitud y fuerza prensil. Se desaconsejó la práctica de deportes de contacto.

Pasados seis meses del traumatismo, la muñeca presentaba flexión de 50º, extensión de 70º y pronosupinación completa sin dolor.

Radiológicamente, se apreciaba la consolidación de la fractura de estiloides de radio y del piramidal. La relación escafosemilunar se mantiene corregida pasado un año de la lesión (fig. 2).

Discusión

La fractura del radio distal es una de las lesiones musculoesqueléticas más frecuentes, con una incidencia de 35,6/10.000 habitantes/año para la población femenina, en la cual es cuatro veces más frecuente que en la masculina. Tiene distribución bimodal y el primer pico corresponde a las fracturas por traumatismos de alta energía1.

Cuando ocurre una caída desde altura o un accidente de motocicleta y de éste se deriva una fractura de radio distal, es frecuente la existencia de lesiones ligamentarias asociadas que resultan inadvertidas hasta en un 25% de los casos.

Una vez establecido el mecanismo causal e identificada la dirección de la fuerza deformante (hiperextensión en este caso), deben observarse ordenadamente las radiografías en busca de signos que indiquen un patrón de lesión2.

Como indicó inicialmente Wagner y después confirmaron Mayfield y cols., las lesiones circundantes al semilunar (desde pequeños esguinces hasta su luxación palmar), son el resultado de una secuencia mecánica patológica: la inestabilidad perilunar progresiva.

El primer estadio corresponde a la disociación escafosemilunar seguida por la luxación semilunar-grande. En el caso expuesto progresó hasta la tercera fase: fractura piramidal.

Las fracturas-luxaciones perilunares habitualmente afectan al escafoides, sin embargo, pueden incluir la apófisis estiloides de radio y cúbito3.

El tratamiento consiste en fijar las fracturas y reducir la luxación carpiana; el resultado de esta última es incierto.

Bibliografía

1. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, et al. Intracarpal soft-tissue lessions associated with intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg (Am). 1996; 78: 357-65.

2. Larsen CF, Amadio PC, Gilula LA, Hodge JC. Analysis of carpal instability: I. Description scheme. J Hand Surg Am. 1995; 20: 757-64.

3. Mayfield JK, Johnsson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomecanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am. 1980; 5: 226-41.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100114i_Imagen1.jpg Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral de la muñeca donde se aprecia la fractura de la apófisis estiloides radial y cubital, así como la luxación del h. grande con respecto a la primera fila del carpo. Obsérvese el espacio escafolunar aumentado.
C100114i_Imagen2.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior comparativa de muñeca donde se aprecia la congruencia de la articulación radiocarpiana e inercarpiana, así como la consolidación de la apófisis estiloides radial pasado un año de evolución (derecha).

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8