- Tobillo y pie -
(C100113)

Desinserción del tibial anterior: nueva técnica de tratamiento

Flavia Elena Mora Pascual
E. Salcedo Maiquez, A. . Revert Suay, R. Pérez Giner

Cirugía Ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA (*). Alzira (VALENCIA)

Supervisión

A. Calatayud Revert

Adjunto servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 69 años de edad que refería impotencia a la dorsiflexión del pie y dolor moderado a la altura del tendón del tibial anterior izquierdo de 2 meses de evolución.

El paciente había sido diagnosticado de tendinitis del tibial posterior y tratado 1 mes antes mediante infiltración con anestésico local y triamcinilona acetónido (Trigón Depot®) en las consultas externas del Servicio de Traumatología.

Como antecedentes personales presentaba gonartrosis bilateral de las rodillas, intervenidas quirúrgicamente mediante prótesis total de rodilla en ambos casos, y espondilolistesis L3-L4 de grado 3, tratada mediante artrodesis.

Examen Físico

A la exploración en el Servicio de Urgencias, se palpó la solución de continuidad en el trayecto del tibial anterior en la cara anterior del tobillo y el extremo proximal del tendón retraído; asimismo, se apreció impotencia funcional activa para la dorsiflexión del pie.

Pruebas Complementarias

•  Ecografía (solicitada de forma preferente): en ella se apreciaba la solución de continuidad del tendón del tibial anterior izquierdo por rotura completa del mismo en su inserción distal y retracción hasta la altura de la articulación tibioastragalina. El extremo proximal estaba marcadamente engrosado e hipoecoico; el distal no se apreciaba. 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de rotura de la inserción distal del tibial anterior.

Tratamiento

Se propuso cirugía de reinserción. El tratamiento quirúrgico consistió en lo siguiente:

• Apertura del retináculo y liberación del tendón en toda su longitud hasta llegar a la unión musculotendinosa.

• Incisión longitudinal del tendón, con lo que se obtuvieron unos 7 cm de plastia de deslizamiento tendinoso del 50% de la anchura del tendón.

•  Exposición de la superficie anterior del escafoides y creación de un túnel de 4 mm con control bajo escopia, ampliado 8 mm en sentido proximal a 2 cm de profundidad (técnica EndoButton).

•  Se pasó el extremo distal del injerto refrescado por el túnel y se fijó con un EndoButton que apoyaba en el aspecto plantar del escafoides, dejando unos 2 cm de injerto dentro del mismo. Se realizó fijación estable (fig. 1).

•  Sutura término-terminal del tendón de Aquiles con el injerto (Ethybond® n.º 2), manteniendo la tensión adecuada para una dorsiflexión del tobillo de 90º.

•  Tubularización del aspecto proximal del tendón con Dexon 2/0 y cierre completo del retináculo flexor.

•  Férula a 90º durante 40 días.
 

Evolución

Al concluir la rehabilitación, el arco de movilidad era satisfactorio (fig. 2), y la dorsiflexión activa, correcta en los controles sucesivos a los 3 y a los 6 meses.

Discusión

La rotura del tibial anterior es una patología poco frecuente1 de la que encontramos pocas referencias bibliográficas en lo que respecta tanto al tratamiento como a los resultados obtenidos a largo plazo.

Como tratamiento más aceptado de estas lesiones, se postula la transferencia del tendón del extensor propio del hallux2,3, pero sus resultados son bastante incapacitantes y no deja una buena función de la dorsiflexión del pie.

Las técnicas al uso van desde el paso del tendón y la sutura plantar que lo mantenga hasta la utilización de arpones.

En nuestro caso, se trataba de un paciente adulto con lesiones crónicas y con gran demanda funcional, que ha recuperado prácticamente la movilidad completa sin dolor residual, con una técnica sencilla y eficaz que suma el deslizamiento tendinoso con la estabilización mediante EndoButton.

Bibliografía

1. Mankey MG. Treatment of tibialis anterior tendon rupture. Oper Tech Orthop. 1994; 4(3): 141-5.

2. Trout BM, Hosey G, Wertheimer SJ. Rupture of the tibialis anterior tendon. J Foot Ankle Surg. 2000; 39(1): 54-8.

3. Dooley BJ, Kudelka P, Menelaus MB. Subcutaneus rupture of the anterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Br. 1980; 62-B(4): 471-2. 

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100113i_Imagen1.jpg Figura 1. A. Inserción del tibial anterior. B. Detalle de plastia de deslizamiento.
C100113i_Imagen2.jpg Figura 2. Dorsiflexión completa después de la rehabilitación.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4