- Cadera y muslo -
(C100113)

Dolor de intensidad progresiva tras implantación de prótesis de cadera hace dos años

Pablo Javier Sierra Madrid
I. Vara Patudo, A. Gómez Martín, F. Viloria Recio

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)

Supervisión

A. Vallés Purroy

Facultativo Especialsita de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 57 años de edad que acude al Hospital por intenso dolor y "crujidos" a la movilización de la cadera derecha. Fue operado en otro centro de coxartrosis de cadera derecha hace dos años mediante la implantación de una prótesis total de cadera con par de fricción cerámica-cerámica. Desde la cirugía refiere que no ha dejado de tener dolor, así como limitación en la movilidad, utilizando una muleta durante todo este tiempo. Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial.

Examen Físico

La exploración física muestra un dolor intenso que prácticamente limita la deambulación, así como chasquidos audibles a la movilidad de la cadera activa y pasiva. La movilidad pasiva de cadera es muy limitada en todos los parámetros: flexión 70º; rotación interna 0º; rotación externa 10º; abducción 10º. En la escala de Harris obtuvo una puntuación de 36 (máximo de 100).

Pruebas Complementarias

La radiografías anteroposterior y axial de cadera revelan un conjunto de fragmentos de densidad radiolúcida a nivel de la cúpula acetabular. También se observa que la cabeza de cerámica, aunque conserva su esfericidad, ha ascendido y adopta una posición excéntrica dentro de la cúpula (fig. 1).

Diagnóstico

Rotura del inserto de cerámica acetabular (prótesis Bicontact) tras dos años de mala evolución clínico-funcional tras el implante. El paciente fue sometido días más tarde a una cirugía de revisión tras la superación del estudio preoperatorio.

Tratamiento

Utilizando la incisión previa, se realizó un abordaje posterior de cadera y se procedió a la extracción de una gran cantidad de fragmentos de cerámica procedentes del inserto acetabular acompañado de un lavado pulsátil (fig. 2 A). La cabeza de cerámica no estaba rota, aunque se encontraba dañada por el roce con los fragmentos y la cúpula metálica acetabular. Se decidió el recambio de los componentes acetabular (por el daño ocasionado al metal) y femoral (por incorrecta posición del vástago en el fémur). De este modo se implantó un cotilo Trilogy de tantalio de 56 con dos tornillos y un vástago largo de 19 cm tras la extracción del anterior mediante osteotomía trocantérea. Se puso otra cabeza de cerámica de 36 y un nuevo inserto, esta vez de polietileno (fig. 2 B).

Evolución

Tras tres meses de evolución, el paciente se muestra satisfecho, ya que no presenta dolor, tiene un buen rango de movilidad y deambula con una muleta de forma provisional. Las radiografías muestran la aparente buena situación de los componentes, así como del vástago tras la osteotomía. No se observan grandes fragmentos de cerámica procedentes del primer implante.

Discusión

Boutin introdujo en 1970 el par de fricción cerámica alumínica. Superados los problemas de los primeros modelos, la mejora en la fabricación de la cerámica y el empleo de diseños correctos han convertido al par de fricción cerámica-cerámica en una opción óptima para pacientes jóvenes1.
En la bibliografía se han registrado un mayor número de casos de rotura de la cabeza de cerámica que del inserto acetabular de cerámica, siendo ambas una complicación poco frecuente. La mayoría de estos problemas se producen en los primeros años tras la implantación y tras descartarse el fallo en la fabricación, las causas más frecuentes son: un posicionamiento incorrecto de los implantes, un pobre balance de partes blandas o una mala relación entre el tamaño de la cabeza y el cotilo. En el caso concreto de las roturas del inserto, se ha comprobado que puede deberse a los choques continuos que se producen entre el cuello protésico y el inserto, rompiéndose el borde de éste y dando lugar al progresivo deterioro de la cabeza de cerámica2. Para que tras la cirugía de revisión no se vuelva a producir esta complicación, es determinante la valoración de la orientación y el daño de los componentes primarios, decidiendo en este caso el recambio de los mismos. La elección de una nueva cabeza de cerámica se basa en el mayor deterioro que producirían sobre una metálica los pequeños fragmentos de cerámica que no se hubieran podido extraer3.

Bibliografía

1. Passuti N, Philippeau J, Gouin F. Friction couples in total hip replacement. Rev Chir Orthop Traumatol. 2009; 95: 27-34.

2. Hwang SK, OH JR, Her MS, Shim YJ, Cho TY, Kwon SM. Fracture-dissociation of ceramic liner. Orthopedics. 2008; 31: 804.

3. Dürr HR. The problem of fractures of ceramic heads. What should be done? Orthopedics. 2009; 38: 698-703.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100113i_P288579_06.jpg Fig. 1. Rotura de la cabeza cerámica.
C100113i_Fig. 2..jpg Fig. 2A. Fragmentos del inserto (intraoperatorio). 2B. Radiografía postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8