- Tobillo y pie -
(C100111)

Traumatismo de alta energía sobre ambos tobillos

Natalia María Ibáñez Aparicio
M. Almenara Fernández, R. O. Moldovan, S. Cortés Alberola

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

L. Trullols Tarrago

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 49 años, sin antecedentes médicos de interés, que tras sufrir un accidente en un circuito de Karting, presenta traumatismo severo en ambos tobillos, por lo que es remitido al hospital.

Examen Físico

Destaca dolor y deformidad a nivel del retropié derecho (D), con palidez cutánea y déficit de replección capilar distal. Importante tumefacción de partes blandas y zonas equimóticas que abarcan el tobillo y el pìe. No déficit motor distal.
A nivel del tobillo izquierdo (I), presenta también dolor y tumefacción, sin deformidad ni alteraciones neurovasculares distales. Se objetiva herida superficial pretibial I de aproximadamente 5 cm de longitud.

Pruebas Complementarias

- Radiografía anteroposterior y lateral del tobillo D: fractura del cuello del astrágalo con luxación subastragalina, sin otras fracturas asociadas.

- Radiografía anteroposterior y lateral del  tobillo I: fractura conminuta del cuello del astrágalo con integridad de las relaciones articulares.

- TC de ambos tobillos: fractura de ambos astrágalos con marcada fragmentación ósea y luxación de la articulación astragalina de predominio en el lado D.

Diagnóstico

- Fractura-luxación del cuello del astrágalo D Hawkins ii.
- Fractura del cuello del astrágalo I Hawkins i.

Tratamiento

Se realiza la reducción cerrada inmediata de la luxación subastragalina del tobillo D, recuperándose la coloración cutánea y el relleno capilar distal. Se inmoviliza con botina de yeso, permaneciendo bien reducida.
Se sutura la herida pretibial I y colocamos botina de yeso. Apertura de yesos en bivalva.

Nueve días tras el accidente se realiza:
1. Tobillo D: abordaje medial con osteotomía del maléolo tibial interno, reducción abierta y fijación con tres tornillos canulados de 4,5 mm rosca parcial a compresión desde la incisión posterior. Síntesis de osteotomía con dos tornillos maleolares.
2. Tobillo I: abordaje posterior y síntesis con dos tornillos canulados de 4,5 mm rosca parcial.
Immovilización con botinas de yeso (figs. 1 y 2).

Evolución

Se indica descarga durante seis semanas y posteriormente carga parcial D y total I con ortesis. Al año deambula en carga total con dos muletas, pero refiere dolor y edema en la cara anterointerna del tobillo D.
A los dos años el dolor es muy intenso y la movilidad está limitada (flexión plantar 20º y dorsal –15º), observándose artrosis tibio-astragalina secundaria a necrosis avascular, por lo que se realiza la retirada del material de osteosíntesis, osteotomías correctoras, colocación de cuña de homoinjerto cortico-esponjoso y artrodesis con dos tornillos canulados de 6,5 mm de diámetro.
A los nueve meses presenta mejoría del dolor, aunque persiste ocasionalmente a la marcha, bien controlado con antiinflamatorios. Tobillo I asintomático.

Discusión

Las fracturas de astrágalo son infrecuentes (0,85-1%). La presencia de fractura bilateral es más infrecuente, y se asocia a traumatismos de alta energía.
Las fracturas de cuello de astrágalo suponen el 50% del total de las de astrágalo. Se producen por impactos de alta energía en dorsiflexión forzada del tobillo, donde el cuello del astrágalo golpea el reborde anterior de la tibia, e inicialmente se describió como “astrágalo del aviador”.
El astrágalo recibe su vascularización a través de su cuello. Por eso, el grado de desplazamiento de las fracturas se correlaciona con el riesgo de NAV (necrosis avascular).

Hawkins (1970) las clasificó en tres tipos:
- I: Fracturas verticales no desplazadas. Riesgo de NAV muy bajo o nulo.
- II: Fracturas verticales + luxación subastragalina. NAV 35-40%.
- III: Fracturas verticales + luxación subastragalina y tibio-astragalina. NAV 90%.

Tipo IV (Canale, 1978): Fracturas verticales + luxación subastragalina, tibio-astragalina y escafo-astragalina. NAV 100%.

En cuanto al tratamiento, la reducción e inmovilización ha de ser lo más precoz posible, así las tipo III y IV son urgencias quirúrgicas en las que se debe realizar una reducción abierta y fijación interna. En las tipo II puede intentarse una reducción cerrada y fijación posterior. Sólo las de tipo I permitirían un tratamiento conservador a largo plazo, bajo seguimiento estricto. Es muy importante mantener al paciente en descarga de la extremidad hasta la consolidación de la fractura para evitar sobrecargas axiales que aumenten el riesgo de NAV en el astrágalo.

Bibliografía

1. Canale ST, Kelly FB. Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am.1978; 60: 143-56.

2. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Sur Am. 1970; 52: 991-1002.

3. Sayegh FE, Nikolaides AP, Anagnostidis KS, Kapetanos GA. Simultaneous bilateral fracture-dislocation of the talus: A case report. The Foot. 2009; 19: 125-9.

4. White SL, Harpaz NT, Jolly GP, Gorecki GA. High-energy bilateral talar neck fractures secondary to motocross injury. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 1999; 38: 214-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100111i_Astrgalo der.jpg Fig. 1A. Radiografía anteroposterior del tobillo derecho tras el accidente. 2B. Radiografía de perfil del tobillo derecho en el postoperatorio inmediato.
C100111i_Astragalo izquierdo.jpg Fig. 2A. Radiografía de perfil del tobillo izquierdo tras el accidente. 2B. Radiografía de perfil del tobillo izquierdo en el postoperatorio inmediato.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8