- Cadera y muslo -
(C100109)

Fascitis necrotizante tras inyección intramuscular?  

BERTA PARRA RUIZ
Parra Ruiz, García Espasa

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SANT JOAN D´ALACANT. Sant Joan d'Alacant (ALICANTE)

Supervisión

Olmedo García

Medica Adjunta, Jefa de Sección, Tutora residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad, sin alérgicas medicamentosas ni antecedentes personales de interés, que acudió a Urgencias por presentar malestar general, náuseas, astenia, deposiciones diarreicas y otalgia izquierda. Dos días antes le administraron un antiinflamatorio no esteroideo por vía intramuscular en su centro de salud. Refería dolor intenso en el glúteo derecho, alrededor de la zona de inyección, con dificultad para caminar.

Examen Físico

A la exploración, el paciente está obnubilado, hipotenso (60/30 mmHg), taquicárdico (frecuencia cardiaca 120) y apirético, con saturación de oxígeno del 90%, palidez, acrocianosis y frialdad distal. Los pulsos periféricos son leves. La faringe es hiperémica, con emisión de líquido purulento en el oído interno. Se aprecia un exantema difuso en el tronco. Asimismo, el paciente refiere dolor intenso en la zona glútea derecha, que aumenta a la palpación; no asocia otros signos locales. El resto de la exploración es normal.

Tras intentar la estabilización hidroelectrolítica, el paciente sigue empeorando clínica y analíticamente. Es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para tomar hemocultivos e iniciar antibioterapia empírica con cefotaxima intravenosa.

Pruebas Complementarias

- Analítica : ligera anemia (hemoglobina 13,2, hematocrito 38,1), coagulopatía (Quick 30%, tiempo de tromboplastina parcial activado 60,5 s), fracaso renal agudo (urea 77 mg/dl, creatina 4,7 mg/dl, calcio ++ 6,4 mg/dl), fracaso hepático (bilirrubina total 2,2 mg/dl, amilasa 207 U/l), hipoproteinemia (proteínas totales 4,4 g/dl), signos de lisis muscular (creatina cinasa 4.817 U/l) y proteína C reactiva 22,64 mg/dl.

- TC craneal y de pelvis (sin contraste): signos de otitis media y mastoiditis izquierda; pequeña cantidad de líquido entre el glúteo mayor y el medio, con burbuja de aire en relación con inyección intramuscular (fig. 1).

- Ecografía del glúteo derecho: aspecto heterogéneo de la musculatura glútea, con presencia de líquido entre el glúteo mayor y el medio; paniculitis subcutánea con patrón en empedrado; exploración compatible con proceso inflamatorio-infeccioso, sin colecciones subsidiarias de drenaje.

Diagnóstico

Se diagnosticó de shock séptico a la espera de recibir los resultados de los cultivos.

Tratamiento

Tras 12 h de evolución, el paciente comenzó a mostrar signos cutáneos, piel gris azulada y caliente. Se sospechó la presencia de una fascitis necrotizante, por lo que se decidió intervenir quirúrgicamente de urgencia.

Tras proceder a la inducción analgésica, el paciente presentó fribrilación ventricular, que logró revertirse. La situación clínica sólo permitía la intervención en decúbito supino, lo que impedía el abordaje de los glúteos mayor y medio. Se realizaron una fasciotomía lateral amplia del muslo y el desbridamiento del tejido necrótico accesible. Se practicó el desbridamiento diario durante 5  días consecutivos del tensor y de la fascia lata, del glúteo mayor (excepto de la inserción proximal), del glúteo medio, del músculo piramidal hasta su paso a la endopelvis y de la parte anterior del glúteo menor; el nervio ciático quedó expuesto y se inició tratamiento local con agua oxigenada (fig. 2). A los 6 días se decidió colocar terapia de curación de heridas Vacuum Assisted Closure® (VAC), sobre un lecho viable.

Evolución

El paciente presentó una mejoría importante y notoria tras el primer desbridamiento quirúrgico. La sospecha de una fascitis necrotizante y su tratamiento quirúrgico sin demora contribuyeron, en gran medida, a la estabilidad y al control del shock tóxico y séptico del paciente. Se adoptaron medidas antibioterápicas y de cuidados intensivos que contribuyeron a la curación de este cuadro.

Los cultivos de frotis ótico, lecho quirúrgico y hemocultivos revelarón la presencia de Streptococo pyogenes (betahemolítico del grupo A).

Tras 13 días de ingreso en la UCI, el paciente fue trasladado a la Unidad de Quemados del Hospital General de Alicante, donde todavía se está procediendo a la reconstrucción del defecto musculocutáneo. Actualmente presenta expansores.

Discusión

La fascitis necrotizante es una infección poco habitual de las partes blandas, con afectación de tejido celular subcutáneo, fascia superficial que puede extenderse a la piel, a la fascia profunda y al músculo, y que se acompaña de síntomas sistémicos graves.

Puede presentarse a cualquier edad. Se diferencian dos grandes grupos: pacientes con alguna enfermedad subyacente que suele tener un origen polimicrobiano y personas sin antecedentes patológicos con trauma por contusión, después de inyecciones hipodérmicas. Este tipo de fibrosis necrotizante suele estar causada por S. pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A).

Sospechar una fibrosis necrotizante puede ser difícil en las primeras horas debido a la normalidad de la piel inicial, pero si ésta se acompaña de dolor lacerante, debemos aumentar la sospecha. La presencia de gas en pruebas de imagen y la hipoestesia a la punción local por la necrosis progresiva nos pueden servir de orientación.

La fibrosis necrotizante es una auténtica urgencia quirúrgica, ya que, sin desbridamiento, la mortalidad se acerca al 100%. El diagnóstico precoz es la clave para lograr la supervivencia. La mortalidad es del 32% cuando la cirugía se realiza antes de las 24 h frente al 70% cuando dicho periodo es mayor. El cirujano debe ser agresivo y resolutivo, y extirpar todas las zonas desvitalizadas. El otro pilar terapéutico es el tratamiento antimicrobiano.
El lavado con agua oxigenada se aconseja y el uso de cámara hiperbárica está cuestionado.

Los tejidos necróticos, exudados y líquidos aspirados de la región afectada deben ser sometidos de inmediato a coloración con tinción de Gram y cultivos para aerobios y anaerobios. La biopsia permite el diagnóstico de certeza.

Bibliografía

1. Arjo L, Ayala C , Ayala F, Bernache S. Fascitis necrotizante debido a Streptococo betahemolítico del grupo A. Revista de Posgrado de la VI a Cátedra de Médicina. 2006; 163: 16-20.


2. Buen P, Fonseca J, Buen J, Martínez C, Buen E. Fascitis necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol. 1999; 13:47-53.

3. Steer AC, Lamagni T, Curtis N, Carapetis JR. Invasive group a streptococcal disease: epidemiology, pathogenesis and management. Drugs. 2012; 72: 1213-27.

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C100109i_FOTO 1.png Fig. 1. TC de la pelvis en la que se aprecia una pequeña burbuja en la zona del glúteo medio.
C100109i_FOTO2.JPG Fig. 2. Imagen tomada tras el último desbridamiento quirúrgico. Se observa la exposición del nervio ciático.

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