- Pelvis y columna vertebral -
(C100108)

Síndrome de cola de caballo posquirúrgico

Cristina Ruiz Juretschke
Núñez García, Touza Fernández, Mota Blanco

Cirugía ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. Getafe (MADRID)

Supervisión

Álvarez González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 75 años de edad que acudió a Urgencias derivado de otro centro hospitalario por presentar lumbociatalgia con pérdida de fuerza en el miembro inferior derecho de varios días de evolución. En la exploración clínica, el paciente presentaba dolor con la movilización del tronco y a la palpación de la musculatura paravertebral. Las maniobras de Lasségue y Bragard fueron negativas. No se observaron alteraciones de la sensibilidad, pero sí disminución de la fuerza en la musculatura correspondiente a las raíces L3 y L4 (2/5). Se observaba reflejo osteotendinoso aquíleo bilateral presente, pero el reflejo rotuliano derecho era negativo. No existían alteraciones de esfínteres. Como antecedentes personales, el paciente presentaba hipertensión arterial, dislipidemia y síndrome depresivo. El paciente aportaba una RM en la que se visualizaban espondiloartrosis, hernia discal extruída a la altura de L3- L4 con afectación de foraminal derecha y estenosis de canal grave. En el EMG se apreciaba un patrón de reclutamiento máximo de unidades motoras muy reducido para raíces L2, L3 y L4 derechas. (No se podía descartar que existiera denervación aguda, dado el escaso tiempo de evolución clínica.) En raíz L5 derecha se apreciaba afectación crónica moderada.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente. Se realizaron la fusión posterior circunferencial con liberación del central y foraminal, y la fusión intersomática a dos niveles (PLIF L2-L4). Al primer día postoperatorio, el paciente presentó anemia posquirúrgica con hemoglobina de 6,5 g/dl y hematocrito del 20%, por lo que se trasfundieron 2 concentrados de hematíes y la anemia se revirtió.

Al tercer día postoperatorio, el paciente comenzó con paresia progresiva de ambos miembros inferiores e incontinencia de esfínteres.

Examen Físico

El paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. Presentaba dolor intenso en la región lumbar y en los miembros inferiores, así como pérdida de fuerza en miembro inferior derecho (fuerza 0/5 en raíces L3-S1) y en el izquierdo (fuerza 1-2/5) en las raíces L3-S1. Los reflejos osteotendinosos no estaban presentes en los miembros inferiores. No se observan clonos, y el signo de Babinsky es negativo. Se identifican anestesia en silla de montar y la ausencia de tono de ambos esfínteres.

Pruebas Complementarias

- TC y RM: tornillos en buena posición; gran hematoma epidural sobre el lecho quirúrgico que comprime el saco dural expuesto.

Diagnóstico

Síndrome de cola de caballo agudo por hematoma compresivo epidural tras cirugía de columna (fig. 1).

Tratamiento

Se interviene de urgencia mediante descompresión del canal medular, extracción del hematoma y hemostasia rigurosa (fig. 2).

Evolución

Durante el postoperatorio, el paciente mejoró parcialmente de la paresia de los miembros inferiores y llegó a presentar fuerza 3/5 en el miembro inferior izquierdo y de 2/5 en el derecho en las raíces L3-S1. Se observó la mejoría de la anestesia perineal, con recuperación parcial del tono esfinteriano anal. No se produce, sin embargo, la recuperación del tono vesical al alta. El paciente fue dado de alta al cabo de 1 mes a una Unidad de Recuperación Funcional para realizar rehabilitación.

Discusión

La aparición de hematomas epidurales tras cirugía descompresiva de la columna es frecuente. A pesar de que radiológicamente el 58% de los hematomas muestran imágenes de compresión superior a los de las hernias discales que motivaron la cirugía, sólo el 0,1-0,2% producen una clínica neurológica que justifique una revisión quirúrgica1,2.

Se ha demostrado que la causa de aparición de los hematomas epidurales posquirúrgicos es el sangrado del plexo venoso vertebral interno. Factores de riesgo para la aparición de esta complicación son: laminectomía de más de un nivel, presencia de coagulopatías, anomalías vasculares, pérdida mayor de 1 l de sangre durante la cirugía y edad mayor de 60 años3. Nuestro paciente cumple los dos últimos criterios. No se ha demostrado que el uso de redón postoperatorio disminuya el riesgo de hematoma epidural postoperatorio.

La exploración neurológica del paciente es el mejor método para el diagnóstico precoz de dicha complicación. Asimismo, cuando se sospeche la presencia de hematoma, la mejor técnica de imagen para visualizarlo es la RM.

La evacuación del hematoma en las primeras 6 h después de establecer el diagnóstico es el factor favorable más importante para la recuperación neurológica del paciente4.

Como conclusión, hemos de insistir en la importancia del seguimiento clínico postoperatorio, herramienta fundamental para detectar complicaciones y para la instauración de tratamiento precoz.

Bibliografía

1. Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cirak B, Ozer AF. Postoperative spinal epidural hematoma resulting in cauda equina syndrome: a case report and review of the literature. Cases J. 2009; 2: 8584.

2. Kebaish KM, Awad JN. Spinal epidural hematoma causing acute
cauda equina syndrome. Neurosurg Focus. 2004; 16: e1.

3. Kou J, Fischgrund J, Biddinger A, Herkowitz H. Risk factors for
spinal epidural hematoma after spinal surgery. Spine. 2002; 27: 1670-3.

4. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VK,
Dickman CA. Surgical management of spinal epidural hematoma:
relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg. 1995, 83: 1-7.

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C100108i_imagen cambiada.jpg Fig. 1. Corte sagital de RM que muestra el gran hematoma que comprime el saco dural.
C100108i_imagen cambiada 2.jpg Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se aprecia el hematoma en el lecho quirúrgico.

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