- Cadera y muslo -
(C100108)

"Triple impingement" de cadera

Carlos Galindo Rubín
P. Galindo Rubín

Servicio de Traumatología y Ortopedia
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria)

Supervisión

L. Pérez Carro

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Presentamos el caso de un varón de 25 años con dolor inguinal y peritrocantéreo derecho de dos años de evolución, de carácter mecánico y exacerbado tras períodos de sedestación prolongada. El paciente había sido atendido por diversos especialistas médicos, sin haberse hallado patología alguna en su cadera y/o columna vertebral.

Examen Físico

El paciente tiene una marcha de características normales. No tiene escoliosis y tiene una lordosis normal. La exploración en decúbito supino muestra una flexión de caderas de 120º, rotación interna de 15º y rotación externa de 45º. Muestra dolor significativo en las posiciones de impingement (hiperflexión, rotación interna y aducción) con un arco de dolor bastante amplio. Asimismo, muestra un test de Ribas positivo. Se queja de dolor inguinal al explorar el psoas. No sufre dolor en rotación externa. No sufre déficits neurológicos ni signos de hernias abdominales o pubalgia atlética.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: anteroposterior de pelvis con las piernas en 15º de rotación interna; en una radiografía realizada con la técnica correcta se observan signos de pinzamiento femoroacetabular como son el cross-over sign, retroversión acetabular marcada, morfología cam femoral y pincer acetabular. Asimismo, se observa una pérdida de offset anterior femoral en las radiografías axiales.

- Artro-RM: muestra una lesión por ruptura completa labral anterosuperior y signos de adelgazamiento o inicio de condromalacia femoral. No se ve clara tendinitis del psoas en su inserción.

Diagnóstico

Según nuestra impresión diagnóstica, el paciente sufre lo que en los últimos tiempos se ha descrito como "triple impingement"1, patología que aúna en una misma cadera síntomas derivados de la sobrecobertura acetabular, rotura o desgarro del labrum acetabular y cadera en resorte interna por impingement del músculo psoas debido a la excesiva retroversión acetabular y su compresión a nivel del reborde anterior del acetábulo.

Tratamiento

El paciente aceptó tratamiento quirúrgico artroscópico. Se realizó osteocondroplastia con reducción de las lesiones tipo cam y tipo pincer, reconstrucción labral y liberación del músculo psoas iliaco, que se observó muy tenso en su relación anterior con el reborde acetabular, donde provocaba inflamación cápsulo-labral (figs. 1 y 2). La cirugía fue realizada íntegramente desde el compartimento central de la cadera.

Evolución

El paciente fue dado de alta a las 24 horas. Posteriormente realizó apoyo parcial del 20% del peso y deambulación con muletas durante dos semanas. Asimismo, durante las tres primeras semanas realiza 15 minutos de bicicleta dos veces al día.  En la cuarta semana alcanza deambulación normal.

Discusión

El pinzamiento femoroacetabular es una entidad en la que la cabeza femoral y/o el acetábulo tienen una morfología anormal, siendo causa de imperfecciones en la adaptación articular que generan fricciones, lesiones del labrum y degeneración articular. En los últimos años, además de las conocidas lesiones CAM y PINZER2, se han descrito nuevas lesiones que predisponen a artrosis precoz. Entre ellas se han descrito varias alteraciones de los tejidos blandos circundantes, entre las cuales la más importante es la llamada "cadera en resorte interna" o internal snapping hip3. Se trata de un fenómeno interesante en el cual una porción del área tendinosa del psoas, localizada fuera de la articulación (en la mayoría de los casos), se tensa dando lugar a una sensación de resorte, convirtiéndose en sintomática por el roce con la ceja anterior del acetábulo y/o eminencia iliopectínea o con la cabeza femoral4,5. Los síntomas proceden de la inflamación del propio psoas o bien de la inflamación e incluso ruptura del labrum en la porción intraarticular relacionada con el mismo5. En estos pacientes se puede observar una inflamación clara en el labrum anterior que coincide espacialmente con una escotadura a nivel de la ceja cotiloidea que incluso a veces altera el cartílago acetabular1(figs. 1 y 2). Muchos pacientes presentan este tipo de cadera en resorte interna junto con sobrecobertura acetabular y lesión labral; esta tríada se denomina "triple impingement"1.

Bibliografía

1. Kelly BT. Extra-articular techniques. Symposium III. Surgical techniques in hip arthroscopy. En: International Society For Hip Arthroscopy. First Annual Scientific Meeting. October 9-10, 2009. New York, USA.

2. Shindle MK, Voos JE, Heyworth BE, Mintz DN, Moya LE, Buly RL, Kelly BT. Hip arthroscopy in the athletic patient: current techniques and spectrum of disease. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89 (Suppl. 3): 29-43.

3. Flanum ME, Keene JS, Blankenbaker DG, Desmet AA. Arthroscopic treatment of the painful "internal" snapping hip. Am J Sports Med. 2007 35: 770.

4. Byrd JWT. Snapping hip. Oper Tech Sports Med. 2005; 13: 46-545.

5. Anderson SA, Keene JS. Results of arthroscopic iliopsoas tendon release in competitive and recreational athletes. Am J Sports Med. 2008; 36: 2363.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100108i_fig1.jpg Fig. 1A. Inflamación cápsulo-labral y escotadura acetabular por impingement del psoas. 1B. Liberación-descompresión del psoas desde el compartimento central.
C100108i_fig2.jpg Fig. 2A. Radiografía anteroposterior de cadera en la que se observa lesión CAM, PINCER y cotilo retroverso. 2B. RM en la cual se observa morfología CAM del cuello femoral y el músculo psoas en su estrecha relación con el labrum anterior.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8