- Pelvis y columna vertebral -
(C100107)

Dolor dorsal de horas de evolución

Ana Méndez Gil
E. Muñoz Mahamud, E. García Oltra, C. . Medrano Najera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL DE BARCELONA. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

G. Bori Tuneu

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 46 años de edad que consultó en Urgencias ante la persistencia de una dorsalgia de 4 días de evolución sin antecedente traumático previo y que no respondía a antiinflamatorios no esteroideos (AINE; diclofenaco y metamizol alternos, prescritos por su médico de familia). El dolor había ido aumentando progresivamente e interfería en el sueño; empeoraba con la inspiración profunda y con los movimientos, y no cedía con el reposo. Tenía antecedentes patológicos de apneas del sueño. Hacía 15 días se había iniciado un cuadro de vías respiratorias altas con tos y mucosidad, que se complicó con otitis media supurativa, por lo que recibió tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico (2 g/12 h) y prednisona (30 mg/ 24 h). El tratamiento antibiótico lo finalizó 2 días antes de consultar en Urgencias.

Examen Físico

Paciente afebril y hemodinámicamente estable. Llegó a Urgencias por sus propios medios (toleraba la deambulación). Presentaba dolor selectivo en zona dorsal; no se palparon puntos dolorosos (escala visual analógica [EVA] 8 puntos) ni se evidenció déficit sensitivo o motor.

Pruebas Complementarias

•Rx de columna dorsal: discretos signos de degeneración artrósica (fig. 1).

•Analítica: PCR de 20,61 mg/dl sin leucocitosis (9.000 células) ni neutrofilia (78%).

•TC urgente: cambios degenerativos en columna dorsolumbar sin alteraciones articulares significativas ni imágenes compatibles con discitis (fig 1). Canal vertebral y radiculares libres.

 RM de columna dorsal (al iniciar a las 12 h en observación paraparesias en extremidades inferiores 4+/5): sin nivel sensitivo claro pero sí hipoestesia en ambos miembros inferiores, con reflejos rotuliano y aquíleo bilateral aumentados y simétricos, y reflejo cutáneo plantar bilateral indiferente. Imagen heterogénea en el espacio epidural posterior de D4 a D9 compatible con absceso epidural (fig. 2). Provocaba una estenosis del canal con compresión y desplazamiento anterior de la médula; no se identificaron cambios de señal de la misma.

Diagnóstico

Absceso epidural

Tratamiento

Hemilaminectomía bilateral de tres niveles (D4-D6) con drenaje del absceso e inicio de tratamiento antibiótico empírico con linezolid (600 mg/12 h) y ampicilina (2 g/4 h por vía intravenosa).

Cultivos postoperatorios positivos para Streptococcus pneumoniae resistente a eritromicina y sensible a levofloxacino y penicilina. Se modificó tratamiento antibiótico a amoxilina (1 g/8 h) durante 15 días.

Evolución

Se produjo la recuperación completa de fuerza en miembros inferiores, desaparecieron las hipoestesias y los reflejos se normalizaron a los 2 días de la intervención. Pasados 6 meses, no quedaban secuelas neurológicas.

Discusión

En el dolor dorsal, lumbar y cervical deben buscarse signos de alarma (red flags)1 que nos indiquen la necesidad de realizar pruebas de imagen complementarias como TC o RM2 para una correcta filiación del cuadro. Nuestro caso presenta varios signos de alarma: dolor invalidante que no mejora con tratamiento adecuado y valores alterados en la analítica básica (elevación de la PCR), a lo que, en la evolución, se añadió debilidad muscular progresiva.

El absceso epidural espinal es una entidad poco frecuente (0,2-2 casos por cada 10.000 admisiones)3-5, pero constituye una posible causa de compresión medular que, si se diagnostica a tiempo, puede ser tratada eficazmente y así evitar la paraplejía irreversible. El foco de infección puede ser cualquiera que produzca bacteriemia. La etiología más frecuente es Staphylococcus aureus.

Clínicamente, se inicia con dolor intenso localizado en algún punto de la columna vertebral. Al cabo de 2 o 3 días de evolución, se pueden observar signos de compresión medular o de cola de caballo. La prueba de imagen más útil es la RM, que permite visualizar el absceso y comprobar si existe osteomielitis asociada. La punción lumbar debe evitarse, ya que aumenta el riesgo de extensión del absceso.

El tratamiento fundamental es la antibioterapia intravenosa. No obstante, en caso de que se presente una clínica rápidamente progresiva con importante compromiso medular y radicular, estará indicado su drenaje.

Bibliografía

1. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, McAuley JH, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009; 60(10):3072-80.

2. Davis DP, Salazar A, Chan T, Vilke GM. Prospective evaluation of a clinical decision guideline to diagnose spinal epidural abscess in patients who present to the emergency department with spine pain. J Neurosurg Spine. 2011; 14:765-70.

3. Mackenzie AR, Laing RBS, Smith CC, Kaar GF, Smith FW. Spinal epidural abscess: the importance of early diagnosis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65: 209-12.

4. K-B Toy B, Deckey J, Hu S. Spinal infections. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10: 188-97.

5. Bluman EM, Palumbo MA, Lucas PR. Spinal epidural abscess in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 155-63.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100107i_Figura 1.jpg Figura 1. Rx y TC con discretos signos degenerativos artrósicos.
C100107i_Figura 2.jpg Figura 2. RM (secuencias T1 y T2). Imagen heterogénea compatible con absceso epidural de D4 a D9.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4