- Tumores -
(C100106)

Coxalgia en el síndrome endocrino múltiple

Marta García López
P. Sierra Madrid, A. Aragó Olaguibel, B. Morales Moreno

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS. Alcalá de Henares (MADRID)

Supervisión

J. A. Pareja Esteban

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 70 años de edad que fue diagnosticada de insulinoma no funcional con metástasis hepáticas e intervenida mediante esplenopancreatectomía distal con linfadenectomía regional y resección hepática parcial con quimioterapia neoadyuvante. A los 4 años, fue remitida a consultas externas de Traumatología por presentar coxalgia izquierda más cojera sin traumatismo. El dolor aparecía también en reposo y cedía parcialmente con analgésicos.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba dolor a la palpación de la región inguinal y del trocánter izquierdo; movilidad asimétrica con limitación de flexión y rotación interna, y posición de Trendelenburg negativa. No se evidenció alteración neurovascular distal. Obtuvimos una puntuación de 13/100 en la escala de Harris y de 25/96 en el Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).

Pruebas Complementarias

• Rx de pelvis: lesión en el trocánter mayor que afecta a la cortical externa con patrón osteoblástico sin neoformación perióstica (fig. 1).

• TC de cadera: imagen de esclerosis ósea en el trocánter mayor que ocupa la cavidad medular, y adelgaza e interrumpe la cortical, sugestiva de un proceso neoformativo en relación con metástasis ósea (fig. 1).

• Gammagrafía con TC99m: lesión ósea solitaria hipercaptante en el fémur proximal izquierdo compatible con patología osteoblástica.

• Biopsia incisional: se obtienen dos fragmentos óseos de 2 x 1 cm cada uno con aspecto irregular, pardo-grisáceo y consistencia elástica, cuyo estudio es compatible con metástasis ósea de carcinoide previo.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de metástasis en el fémur proximal izquierdo de un insulinoma no funcional con metástasis hepática intervenido quirúrgicamente hace 4 años.

Tratamiento

Mediante bloqueo neuroaxial y anestesia general, se realizó un abordaje posterolateral ampliado de la cadera para la resección en bloque con márgenes de seguridad del tercio proximal del fémur referenciando la musculatura proximal. Se implantó una prótesis total tumoral no cementada (prótesis de sustitución ósea [ PSO]) (Biomet-Spain) (fig 2). El estudio de la pieza de resección informó de una metástasis ósea de tumor maligno compatible con un carcinoma insular y márgenes quirúrgicos libres.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones. A los 3 meses, la paciente inició la carga parcial y fue remitido a rehabilitación para la adaptación de la marcha.

A los 6 meses, deambulaba en carga completa con una muleta.

A los 5 años presentaba dolor de forma ocasional que cedía con analgesia. No se apreciaba asimetría de la movilidad coxofemoral, pero se constató cierto grado de laxitud que no condicionaba inestabilidad. La paciente deambulaba con un bastón y cierta cojera.  La posición de Trendelenburg era positiva. Obtuvimos una puntuación de 43/100 en la escala de Harris y de 38/96 en el WOMAC. Radiográficamente, el implante presentaba signos de integración del vástago.

Discusión

La incidencia de los tumores endocrinos del páncreas es baja pero con frecuencia pueden ser malignos. Habitualmente, su crecimiento es lento, pero pueden aparecer metástasis que ensombrezcan el pronóstico.

Los tumores endocrinos del páncreas pueden dividirse en funcionales (con sobreproducción de hormonas) o no funcionales (más frecuentes). La mayoría de los tumores funcionales son benignos; sin embargo, el 90% de los no funcionales son malignos.

La presencia de metástasis hepáticas representa el criterio de malignidad más importante. Los principales sitios de metástasis por orden de frecuencia son los ganglios linfáticos regionales, el hígado y las metástasis óseas.

El patrón de las metástasis óseas puede ser blástico, lítico o mixto en la Rx convencional.

El tratamiento de las metástasis óseas suele ser la resección quirúrgica. Las prótesis tumorales permiten la reconstrucción de grandes defectos en el fémur proximal tras la cirugía radical. La restauración del aparato abductor resulta dificultosa debido a la afectación tumoral del mismo. En este caso, se realizó una desinserción perióstica en la continuidad del vasto externo con el glúteo medio, lo que permitió la reinserción de la musculatura abductora sobre el vástago tumoral con la ayuda del soporte de polietileno con tornillos. Debido a la edad de la paciente y a su escasa funcionalidad previa, se optó por un sistema acetabular bipolar que asegurara una mayor protección frente a la luxación del implante (fig. 2).

Bibliografía

1. Comaru-Schally AM, Schally AV. A clinical overview of carcinoid tumors: perspectives for improvement in treatment using peptide analogs (review). Int J Oncol. 2005; 26: 301-9.

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3. Imamura M, Miyashita E, Miyawaya K. Malignant insulinota with metastasis to Gallbladder and Bone accompanied by past history of peptic ulcer anh hyperthyroidism. Digestive diseases and sciences. 1987; 32: 1319-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100106i_Figura1.jpg Fig. 1. Arriba e izquierda. Rx anteroposterior de cadera izquierda. Abajo e izquierda. Imagen anteroposterior y axial de la TC de cadera izquierda. Arriba y derecha. Rx anteroposterior de pelvis a los 5 años de la cirugía.
C100106i_Figura2.jpg Fig. 2. Imágenes intraoperatorias en las que se visualiza la lesión tumoral y su sustitución por la prótesis total tumoral no cementada (prótesis de sustitución ósea).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4