- Cadera y muslo -
(C100105)

Coxartrosis secundaria a epifisiólisis en la infancia  

Jose Miguel Julian Enriquez
Sánchez Marugán, De Fuentes Juarez, Gómez Ruiz

Cirugía Ortopedica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. Salamanca (SALAMANCA)

Supervisión

Devesa Cabo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia e intervención quirúrgica de ductus arterial en la infancia y de epifisiólisis femoral izquierda a los 12 años (en 1971), en la que se realizo una epifisiodesis de Herndón Heyman.

La paciente acude a consulta externa de Traumatología por presentar lumbalgia de 2-3 años de evolución, sobre todo por las mañanas; dolor en la región inguinal izquierda; cojera y mucha dificultad para subir escaleras, todo ello acompañado de deformidad en la rodilla izquierda.

Examen Físico

En la exploración se evidencia un acortamiento del miembro inferior izquierdo de 2 cm, con actitud de éste en rotación externa y marcha con la rodilla en varo. El signo de Trendelemburg es positivo.

La paciente presenta báscula pélvica con dolor a la altura de las apófisis espinosas lumbares y una actitud escoliótica. No presenta rigidez lumbar.
La cadera izquierda muestra una limitación importante de la movilidad, sobre todo para la flexión, la aducción y la rotación interna. La paciente no consige más de 80º de flexión, 0º de rotación interna y 0º de aducción, con 10º de rotación externa y 10º de abducción.

La rodilla izquierda presenta una inestabilidad anterior y un varo de más de 30º con mucha laxitud ligamentosa.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior (AP) y lateral de la columna: actitud escoliótica por una bascula pélvica con un incremento de la lordosis lumbar a expensas del segmento L5-S1, sin otros hallazgos de valor.

- Rx AP y axial de la cadera: artrosis de la cadera izquierda de grado IV de Tönnis y coxa vara (fig. 1).
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- Tele-Rx de miembros inferiores (MMII): coxartrosis, báscula pélvica y dismetría de MMII de 2,3 cm.

- RM de la rodilla izquierda: rotura del ligamento cruzado anterior, subluxación tibioperonea, rotura de ambos meniscos, quiste de Baker y esguince de grado II-III del ligamento colateral medial.

Diagnóstico

Coxartosis secundaria a epifisiólisis en la infancia, lumbalgia secundaria a una dismetría de los MMII e inestabilidad de la rodilla izquierda.

Tratamiento

Dada la edad de la paciente, se inicia tratamiento conservador. Se pone un alza en el miembro inferior izquierdo, se realiza tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y se inicia rehabilitación.

A los 2 años de realizar el tratamiento conservador, la paciente empeora. Se intensifican su dolor y su cojera, se observa una mayor limitación de la movilidad, y la paciente camina con bastón y se encuentra muy incapacitada para realizar las actividades de la vida diaria.

Con esta clínica, se plantea tratamiento quirúrgico y se realiza una artroplastia total de cadera, por vía posterolateral, con una prótesis modular ABG II® no cementada, con cabeza de cerámica y un polietileno altamente entrecruzado.

Evolución

Tras la cirugía, la paciente ha sido evaluada periódicamente durante 2 años. En estos momentos, camina sin bastón, no tiene dolor en la cadera, y presenta una movilidad de la misma de 120º de flexión y 0º de extensión, 40º de abducción, 30º de rotación externa, 20º de rotación interna y 20º de adducción.

La lumbalgia ha desaparecido porque se compensó la dismetría de los MMII.
La rodilla no ha empeorado; la paciente refiere inestabilidad en algún momento, pero no dolor. Se descarta, por el momento, realizar tratamiento quirúrgico y la paciente camina con una ortesis de rodilla con flejes laterales.

Discusión

La epifisiólisis del adolescente es un deslizamiento de la cabeza femoral sobre el cuello del fémur en sentido inferior y posterior por una lesión de la fisis femoral proximal. Se han publicado algunos casos con desplazamiento en valgo.

Esta patología es propia de la adolescencia, más frecuente entre los 11 y los 16 años, con predominio en varones, en una proporción de 2-3:1 sobre todo en pacientes con un morfotipo adiposo-genital1, con un predominio en el miembro izquierdo (60%) y una incidencia de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes.

En función del desplazamiento, la podemos clasificar en varios grados: leve o de grado I, con desplazamiento menor de 30º; moderada o de grado II, con desplazamiento entre 30º y 60º, y grave o de grado III, con desplazamiento mayor de 60º.

Este deslizamiento de la fisis va a provocar unas complicaciones más o menos agudas que, fundamentalmente, van a ser tres: la coxitis articular o condrólisis, la necrosis avascular de la cabeza femoral y la artrosis2.

La condrólisis se produce más frecuentemente cuando se realizan manipulación cerrada agresiva, inmovilización prolongada, osteotomías correctoras o implantación de tornillos en la cabeza femoral. La necrosis avascular es mas frecuente en el deslizamiento agudo inestable. Estas dos patologías van a dar clínica en el primer año de evolución. La artrosis, sin embargo, será bien tolerada durante mucho tiempo y parece que su desarrollo va a tener mucho que ver con el grado de desplazamiento (valor crítico de 50º).

Esta artrosis irá generalmente acompañada de dismetría, coxa vara y retroversión femoral.

Como suele tratarse de pacientes jóvenes, si la clínica lo permite, se aboga por tratamientos conservadores: analgésicos, tratamientos rehabilitadores y cambio de las actividades del paciente que supongan una sobrecarga para la articulación.

Cuando el grado de degeneración articular sea tan avanzado que obligue a descartar la opción de realizar osteotomías correctoras, si el paciente presenta dolor y limitaciones funcionales importantes, el tratamiento de elección será la artroplastia total de cadera3.

Las características del implante deben hacer posible la corrección de las dismetrías y deformidades angulares, hecho que se ve facilitado por el uso de prótesis con vástagos modulares4.

Bibliografía

1. Bertrand-Álvarez D, Pena-Vázquez J, Solís-Gómez A. Epifisiólisis femoral proximal. Rev Ortp Traumatol. 2005; 49: 334-40.

2. Canale ST. Cirugía Ortopédica de Campbell. 9.ª ed. Barcelona: Harcourt Brace; 1998. p. 2451-76.

3. Slipped capital femoral epiphysis. JBJS. 1999; 81: 1462-82.

4. American Academy of Orthopaedics Surgeons. Instructional Course Lectures. Primary total replacement of the displastic hip. JBJS. 2000; 82: 1170.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100105i_Fig 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral de ambas caderas.
C100105i_Fig 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral postoperatorias.

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