- Rodilla -
(C100104)

Luxación de rodilla: tratamiento de urgencia y definitivo

Javier Martinez Ros
Carrillo Piñero, López Antón, García Hortelano

Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

Martínez Ros

Medico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 55 años de edad que, mientras deambulaba por la calzada, fue atropellado por un vehículo. Presenta un traumatismo de alta energía en la región medial de la rodilla. Es asistido por el Servicio de Urgencias en el lugar del accidente y trasladado en ambulancia a nuestro centro.
No refiere antecedentes personales de interés.

Examen Físico

La exploración general no mostró hallazgos de interés patológico. A nivel osteoarticular, mostraba impotencia funcional del miembro inferior izquierdo (MII), deformidad y dolor intenso en la rodilla izquierda. No presentaba heridas en el MII. A nivel vascular, presentaba ausencia de pulsos distales (pedio y tibial posterior). El pie tenía una disminución de la temperatura respecto al contralateral. Presentaba movimientos tímidos de flexión dorsal y plantar del tobillo. La exploración neurológica periférica fue muy difícil de valorar en este momento.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de la rodilla (proyecciones anteroposterior y lateral): luxación lateral (fig. 1A).

Diagnóstico

Luxación lateral de la rodilla izquierda.

Tratamiento

El tratamiento se planteó en dos tiempos: uno inicial para el tratamiento de urgencia de la luxación y otro segundo diferido, para el abordaje definitivo de las lesiones.

En el primer tiempo quirúrgico, se practicó una reducción cerrada urgente bajo raquianestesia. Se produjo la recuperación de los pulsos distales, y se inmovilizó con férula posterior cruropédica. Durante los días posteriores, se realizaron controles seriados con eco-Doppler, sin evidencia de complicación vascular. Durante el ingreso hospitalario se realizó una RM, que informaba de rotura completa del ligamento cruzado anterior (LCA), rotura completa del ligamento cruzado posterior (LCP), esguince de grado III del ligamento lateral interno (LLI) y rotura del cuerno posterior del menisco interno (CPMI) (fig. 1B).

A los 18 días del traumatismo, se realizaron la reconstrucción artroscópica del LCA y del LCP con aloinjertos del tibial anterior deshidratados, y la reparación del LLI. La secuencia quirúrgica fue la siguiente:

- Túnel tibial (primero el LCP y después el LCA) (fig. 2A).

- Túnel femoral (primero el LCA y después el LCP).

- Paso de los injertos.

- Fijación femoral: del LCP con tornillo interferencial y del LCA con endobutton.

- Reparación del LLI extraarticular con reinserción femoral con arpones.

- Fijación tibial: del LCP en 90º de flexión, con tornillo interferencial, y del LCA en extensión, con tornillo interferencial (fig. 2B).

Evolución

Se inmovilizó durante 3 semanas con ortesis en extensión, en las que el paciente inició ejercicios isométricos y de levantamiento de pierna. A las 3 semanas de la cirugía, se inicia el protocolo de rehabilitación. Se consigue la reincorporación laboral del paciente a los 8 meses, con balance articular funcional (extensión completa y 110º de flexión) indoloro y una correcta estabilidad de la rodilla.

Discusión

Las luxaciones traumáticas de rodilla representan el 0,02% de todas las lesiones ortopédicas. Suponen una lesión grave debido a las lesiones ligamentosas (inestabilidad multidireccional) y a las posibles lesiones neurovasculares asociadas, que complican su tratamiento. El momento ideal de la cirugía, la selección del injerto y la técnica quirúrgica siguen siendo temas controvertidos.

Tras la consecución de la reducción articular en el quirófano de Urgencias, se planteó que el momento era el ideal para la cirugía definitiva reconstructiva multiligamentosa. Decidimos realizarla pasado un periodo ventana de entre 15 y 20 días, ya que, por un lado, permite un periodo de vigilancia de posibles complicaciones vasculares con resolución de la inflamación aguda y, por otro, el rango de movilidad y el tono muscular del cuádriceps se recuperarán parcialmente, con lo que disminuirá el riesgo de artrofibrosis postoperatoria.

En cuanto a la selección del injerto, en este caso de reconstrucción multiligamentosa, seleccionamos aloinjertos deshidratados con el fin de disminuir la morbilidad y el tiempo quirúrgico.

Aunque, técnicamente, la reparación del LCA, del LCP y del LLI sea una cirugía compleja, con posibles complicaciones de gravedad y la necesidad de un tratamiento rehabilitador prolongado, los resultados de balance articular y estabilidad funcional conseguidos hacen que merezca la pena proceder al tratamiento quirúrgico. Se ha conseguido proporcionar, a los 18 meses de seguimiento del paciente, una rodilla estable y un rango de movilidad muy aceptable para este tipo de lesiones.

Bibliografía

1. Peskun CJ, Whelan DB. Outcomes of operative and nonoperative treatment of multiligament knee injuries: an evidence-based review. Sports Med Arthrosc. 2011; 19: 167-73.

2. Tay AK, Macdonal PB. Complications associated with treatment of multiple ligament injured (dislocated) knee. Sports Med Arthrosc. 2011; 19: 153-61.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100104i_Figura 1.JPG Fig. 1. A. (Izquierda) Rx anteroposterior de la rodilla. B. (Derecha) RM de la rodilla.
C100104i_figura 2.JPG Fig. 2. A. (Izquierda) Rx de control intraoperatorio. B. (Derecha) Imagen artroscópica final. LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.

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