- Rodilla -
(C100104)

Dolor e impotencia funcional tras traumatismo en paciente portadora de artroplastia total de rodilla

Iván Pérez Coto
J. Alonso Figaredo, S. Iglesias Fernández, M. C. Sánchez Lorenzo

Traumatologia
POLA DE SIERO. Siero (ASTURIAS)

Supervisión

D. Hernández Vaquero

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad que sufrió una caída casual nocturna en su domicilio, con un traumatismo directo sobre la superficie anterior de su rodilla izquierda. La paciente fue trasladada en Unidad de Vigilancia Intensiva móvil hasta el Servicio de Urgencias, donde se realizó una primera valoración clínica. A su llegada, la paciente refería gran dolor en la rodilla, así como presentaba una herida y marcada deformidad a dicho nivel.

Entre sus antecedentes destacan hipertensión arterial y artritis. Además, había sido intervenida quirúrgicamente de colecistectomia, obstrucción intestinal e histerectomía, y artroplastia total de rodilla izquierda (ATR), implantada hacía 15 años.

Examen Físico

A la exploración, se evidenciaron deformidad en la región supracondílea izquierda, herida incisocontusa de 4 cm en la superficie anterior de la región supracondílea secundaria a una fractura abierta de grado II de Gustilo con exposición ósea de femur, importante dolor al intento de la movilización pasiva e impotencia funcional. La exploración neurovascular fue normal; la sensibilidad y la fuerza distales, así como el pulso pedio estaban presentes.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de rodilla y fémur: fractura periprotésica suprancondílea de fémur izquierdo de tipos C1 AO/OTA y 2 de Rorabeck (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura periprotésica supracondílea de fémur izquierdo de tipos C1 AO/OTA y 2 de Rorabeck, abierta de grado II Gustilo.

Tratamiento

De urgencia, bajo anestesia local, se procedió al lavado quirúrgico de la herida, al desbridamiento de la misma y a la sutura; se colocó una tracción de partes blandas de 4 kg. Se instauró una pauta de profilaxis antibiótica para las fracturas abiertas y se actualizó la vacunación antitetánica. Como urgencia diferida y tratamiento definitivo se procedió a intervenir quirúrgicamente realizando una osteosíntesis combinada de la fractura suprancondílea: osteosíntesis endomedular mediante clavo retrógrado de fémur (Clavo SCNtm) y posterior osteosíntesis extramedular mediante una placa bloqueada lateral distal de fémur izquierdo (AxSOStm). Para compensar el defecto óseo secundario a la fractura y dotar de mayor estabilidad al montaje, se incorporó cemento óseo (fig. 2).

Evolución

Dada la estabilidad lograda intraoperatoriamente, se decidió iniciar la sedestación y el tratamiento rehabilitador a los 2 días de la intervención, y 1 día después se permitieron la deambulación con apoyo y la carga. La paciente fue dada de alta 10 días después de  la intervención; toleraba la deambulación con andador y presentaba dolor ocasional. Un mes después de la cirugía, la osteosíntesis permanecía estable, la paciente deambulaba con empleo de muletas y la movilidad de su rodilla era de -10º de extensión y 80º de flexión.

Actualmente, la paciente continúa realizando tratamiento rehabilitador y la fractura se encuentra en proceso de consolidación definitiva.

Discusión

Las ATR constituyen gran parte del volumen quirúrgico ortopédico. Las fracturas periprotésicas son una complicación poco habitual, con incidencias del 0,6-1,7%1 y se conocen bien los factores de riesgo: osteoporosis, notching femoral o artritis reumatoide2. Existen varias clasificaciones, de las cuales la de Rorabeck/Taylor es una de las más empleadas. Recoge tres tipos3:

• Tipo 1: fractura no desplazada y componentes fijos.

• Tipo 2: fractura desplazada y componentes fijos.

• Tipo 3: fractura desplazada o no, pero con componentes sueltos.

El abordaje terapéutico es complejo, según dichos supuestos. En el caso de que los componentes estén fijos, tradicionalmente, ha sido de elección la osteosíntesis extramedular con placas, sobre todo en caso de fracturas distales, intercondíleas y conminutas, o si era necesario proceder a la apertura del foco para la reducción4. No obstante, el enclavado femoral retrógrado es considerado por muchos autores como una opción válida en limitadas indicaciones, como en fracturas proximales al componente femoral, supracondíleas, de trazo simple o de fácil reducción5. La variedad de fracturas posibles, no siempre clasificadas, obligan a la versatilidad quirúrgica. En nuestro caso, se buscó una gran estabilidad para una carga precoz, optando por una solución combinada. Creemos que, además de las normas quirúrgicas básicas de nuestra especialidad, debemos valorar la capacidad de adaptación del cirujano a distintas situaciones, que muchas veces son inesperadas.

Bibliografía

1. Meck RM, Norwood T, Smith R, Brenkel IJ, Howie CR. The risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement. Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 96-101.

2. McGraw P, Kumar A. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty. J Orthopaed Traumatol. 2010; 11: 135-41.

3. Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating total knee artroplasty. Orthop Clin North Am. 1999; 30: 209-14.

4. Della Valle CJ, Haidukewych GJ, Callaghan JJ. Periprosthetic fractures of the hip and Knee: a problem on the rise but better solutions. Instr Course Lect. 2010; 59: 563-75.

5. Hyuk-Soo Han, Kyu-Won Oh, Seung-Baik Kang. Retrograde intramedullary nailing for periprosthetic supracondylar fractures of the femur after total knee arthroplasty. Clin Orthop Surg. 2009; 1: 2001-206.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100104i_1.png Fig. 1. Rx simple en dos proyecciones de rodilla a la llegada de la paciente a Urgencias en la que se aprecia la fractura periprotésica supracondílea de tipos C1 AO/OTAy 2 de Rorabeck de la rodilla izquierda.
C100104i_2.png Fig. 2. Rx simple en dos proyecciones de rodilla postoperatoria en la que se muestra la osteosíntesis con clavo endomedular retrógrado y placa de bloqueo lateral distal de fractura supracondílea periprotésica de la rodilla izquierda.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4