- Rodilla -
(C100104)

Artroplastia primaria de rodilla en pseudoartrosis del tercio proximal de la tibia

José Joaquín Romero Cáceres

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos (Sevilla)

Supervisión

B. García Benítez

Facultativo Especialista Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 65 años remitida por dolor en ambas rodillas de larga evolución que ha progresado con mayor rapidez en los dos últimos años y afecta especialmente a la rodilla izquierda. La paciente manifiesta que el dolor le impide caminar por exteriores y realizar vida normal, por lo que emplea andador para la deambulación y precisa AINE a diario.
Presenta como antecedentes personales hipercolesterolemia en tratamiento. Refiere que hace dos años sufrió un traumatismo en la rodilla izquierda. Niega otros traumatismos posteriores.

Examen Físico

La paciente presenta cojera y limitación para la deambulación, en la rodilla izquierda destaca flexo irreductible de 30º y deformidad en varo de 30º, con BA de 30-90º; también se aprecia deformidad en el tercio superior de la tibia. En la rodilla derecha destaca varo de 10º y balance articular de 15-90º. El resto de la exploración no aporta datos significativos.

Pruebas Complementarias

- Se realiza radiografía de ambas rodillas, que muestra gonartrosis severa bilateral, con mayor afectación del compartimento medial de la rodilla izquierda. También se aprecia varo de ambas rodilla, más intenso en la izquierda. En el tercio superior de la tibia izquierda se identifica una imagen de fractura con pseudoartrosis y deformidad secundaria que no estaba presente en la radiografía realizada un año y siete meses antes; la paciente niega traumatismos previos, lo que hace plantearnos el diagnóstico diferencial de fractura osteoporótica versus fractura por estrés.
- Se solicita TC, que confirma la fractura en estado de pseudoartrosis en el tercio proximal de la tibia izquierda (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura en estado de pseudoartrosis del tercio superior de la tibia izquierda en una paciente con intensa gonartrosis bilateral y varo de ambas rodillas.

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgicamente, realizándose artroplastia total primaria de rodilla izquierda. Se empleó prótesis con vástago tibial largo posteroestabilizada. En el transcurso de la intervención se realizó osteotomía valguizante en el tercio superior de la tibia.

Evolución

Al mes de la intervención la paciente muestra una evolución favorable. Fueron retirados los puntos en la herida quirúrgica sin complicaciones. El balance articular es de 10-95º y la radiografía de control es correcta. Deambula con un bastón y realiza los ejercicios domiciliarios recomendados por su cirujano al alta. (De momento no se ha remitido para tratamiento rehabilitador.)
En el momento actual han transcurrido dos meses y medio de evolución, la paciente mantiene las mismas condiciones funcionales, lo que le permita realizar sus ABVD con ayuda de bastón; la radiografía de control también es correcta (fig. 2).

Discusión

Se optó por abordar en un solo acto quirúrgico la presencia de una fractura en estado de pseudoartrosis, la avanzada gonartrosis y la acusada deformidad en varo.
Existen algunas referencias bibliográficas a favor de la artroplastia primaria de rodilla como tratamiento de las fracturas proximales de tibia en pacientes con gonartrosis severa. Éstas recogen que el índice de complicaciones parece ser menor en este tipo de intervención que si se actúa sobre ambas entidades en tiempos quirúrgicos separados1; no obstante las series son cortas y la evidencia escasa.
La decisión de abordar de la forma descrita nuestro caso se fundamenta en tratar la gonartrosis a la vez que la fractura pero eliminando también la deformidad en varo, puesto que podría estar en relación con el mecanismo que ha ocasionado y perpetúa la fractura. Entendemos que el proceso natural de consolidación no ha sido capaz de resolver la fractura por la persistencia de la deformidad, generándose un círculo vicioso en el cual se intenta la formación de callo mientras se refractura el mismo ocasionando finalmente la pseudoartrosis.
En última instancia, la artroplastia perseguiría mejorar la funcionalidad de una rodilla con severa gonartrosis y con ello la calidad de vida de la paciente con la particularidad de que optamos por un componente tibial con vástago largo que nos permitiese solucionar la fractura y resolver la deformidad2,3.

Bibliografía

1. Saleh KJ, Sherman P, Katkin P, Windsor R, Haas S, Laskin R, Sulco T. Total knee arthroplasty after open reduction and internal fixation of fractures of tibial plateau: a minimum five-year follow-up study. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83: 1144-8.

2. Yoshino N, Takai S, Watanabe Y, Nakamura S, Kubo T. Total knee arthroplasty with long stem for treatment of non-union after high tibial osteotomy. J Arthroplasty. 2004; 19: 528-31.

3. Scott RD, Schai PA. Tibial osteotomy coincident with long stem total knee arthroplasty: a surgical technique. Am J Knee Surg. 2000; 13: 127-31.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100104i_Fracturas.JPG Fig. 1. Telemetría del miembro inferior izquierdo y detalle de pseudoartrosis en la TC.
C100104i_PTR.JPG Fig. 2. Radiografía de control a los 2,5 meses postoperatorios.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8