- Mano y muñeca -
(C100101)

Impotencia funcional de la muñeca tras una caída en hiperextensión

Jesús Manso Pérez-Cosío
A. Alfonso Fernández, S. García González, C. Garcés Zarzalejos

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria)

Supervisión

M. R. Sánchez Crespo

Facultativo Especialista de Área. Unidad de la Mano

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 23 años que acudió al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída sobre la palma de la mano izquierda, mientras jugaba al fútbol. Inmediatamente notó un chasquido, dolor e impotencia funcional aguda, junto a tumefacción progresiva.

Examen Físico

La muñeca presentaba una tumefacción generalizada, con bloqueo parcial de la movilidad activa y pasiva, sin evidenciar deformidad clara e imposibilidad para la exploración por dolor muy intenso. Buen estado vasculonervioso distal.

No refirió clínica a otros niveles, siendo  el resto de la exploración normal.

Pruebas Complementarias

- Se realizaron pruebas de imagen de urgencia, radiología convencional y posteriormente tomografía computarizada (TC) de la muñeca.

- El paciente fue diagnosticado de luxación perilunar transescafoidea transhueso grande o síndrome de Fenton, con una angulación del fragmento proximal del hueso grande de 30º. En la figura 1 se puede ver una radiografía lateral de muñeca donde se aprecia la luxación perilunar y una reconstrucción tridimensional de TC en la que se aprecian los trazos de fractura del escafoides y del hueso grande una vez reducida la luxación.

Diagnóstico

Sindrome de Fenton (luxacion perilunar transescafoidea transhueso grande).

Tratamiento

De urgencia, se procedió a la reducción cerrada de la luxación, bajo bloqueo anestésico regional de la extremidad superior. Tracción axial y maniobra de hiperextensión de la muñeca con posterior flexión con presión del pulgar sobre el semilunar en la zona volar.

Una vez reducida se hizo la TC y se programó la cirugía para tres días después. Ésta se realizó mediante abordaje dorsal sobre el 3º-4º compartimento extensor, capsulotomía en v con base radial, reducción y síntesis del hueso grande y del escafoides con tornillos de autocompresión tipo Acutrac, además de estabilizar la articulación lunopiramidal con aguja de Kirschner (KW) percutánea. En la figura 2 vemos una proyección axial de la TC donde se evidencia la fractura del hueso grande con su angulación y una radiografía postoperatoria con la síntesis de los huesos fracturados.

Posteriormente se mantuvo inmovilización con yeso durante ocho semanas.

Evolución

Tras la retirada de la inmovilización y KW se comenzó con la rehabilitación. Los controles evolutivos mostraron progresión hacia la consolidación tanto del escafoides como del hueso grande.

El rango de movilidad de la muñeca tras seis meses de evolución fue de 114º, flexión 58º, extensión 56º. Pronosupinación completa.

Discusión

El síndrome de Fenton o síndrome escafo-hueso-grande es una variante muy poco frecuente de luxación del carpo de arco mayor (al menos un hueso alrededor del semilunar presenta una fractura concomitante). En este caso tanto el escafoides como el hueso grande están fracturados, presentando este último un desplazamiento del polo proximal con una rotación de entre 30º y 180º.

La interpretación radiográfica de una luxación carpiana en Urgencias es bastante difícil y un porcentaje significativo de ocasiones pasa inadvertido, lo cual origina importante morbilidad en el paciente. La dificultad diagnóstica aumenta en este raro síndrome, ya que visualizar la fractura del hueso grande con radiología convencional se puede pasar por alto, concurriendo en un mal tratamiento.

La evolución de esta lesión viene dada por el riesgo de necrosis avascular del polo proximal del escafoides y del hueso grande. Por esto Fenton abogaba por la extirpación del fragmento proximal del hueso grande, ya que estas complicaciones parecían inevitables1. Actualmente se recomienda un tratamiento quirúrgico precoz con la reducción y síntesis de los fragmentos con tornillos de autocompresión, utilizando abordaje dorsal o doble abordaje según la localización del foco de fractura escafoidea. Este tratamiento proporciona altas tasas de consolidación, mejorando el pronóstico y los resultados funcionales2,3.

Bibliografía

1. Fenton RL. The naviculocapitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg (Am). 1956; 38: 681-4.

2. García-Elías M, Geissler WB. Carpal instability. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds.). Green`s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2005.

3. Grabow RJ, Catalano L. Carpal dislocations. Hand Clin. 2006; 22: 485-500.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100101i_CASO 1 FOTO 1.jpg Fig. 1. Radiografía lateral que muestra la luxación perilunar y reconstrucción tridimensional de la TC donde se observa la fractura del tercio medio del escafoides y del hueso grande una vez reducida la luxación.
C100101i_CASO 1 FOTO 2.jpg Fig. 2. Proyección axial de la TC donde se observa fractura desplazada del hueso grande y radiografía postoperatoria de la síntesis del escafoides y hueso grande con tornillos de autocompresión y aguja percutánea pirámido-lunar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8