- Cadera y muslo -
(C100100)

Necrosis avascular en paciente VIH +

María José Bernáldez Rey
M. C. Valverde Castrejón, M. Gómez Galván, R. Nicolás Olivera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO H. UNIVERSITARIO DE BADAJOZ. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

J. A. Constantino Cabrera

F.E.A Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 36 años de edad, diagnosticado de VIH en 2006 tras neumonía por Pneumocistis carinii con antecedentes de hiperlipidemia e hipotiroidismo. En estudio por Digestivo por enfermedad inflamatoria intestinal compatible con Enfermedad de Crohn. No usuario de drogas por vía parenteral. Vida sedentaria. Consumidor moderado de alcohol. Sobrepeso grado II (IMC= 27). Alérgico a trimetropin-sulfametoxazol ( tras un síndrome de Stevens-Johnson al iniciar el tratamiento con dicho medicamente por neumonía por P. carinii)

En tratamiento actual con levotiroxina, simvastatina, lamivudina, abacavir y efavirenz.

Consulta en el Servicio de Urgencias por dolor en miembro inferior derecho de unos días de evolución, desde la raíz del miembro hasta el pie, con sensación de entumecimiento. Utiliza para caminar dos muletas ya que está en reposo por orden facultativa.

Examen Físico

A la exploración, presenta dolor localizado en ambas ingles, más acusado en ingle derecha. Flexión cadera derecha 80º. rotación interna 30 º. Adducción limitada a 10º. Abducción, 20º. Trendelemburg (+). Rotación externa conservada. Exploración arco movilidad cadera contralateral, similar. Fuerza en todos los grupos musculares MMII 5/5. Exploración vasculonerviosa distal, dentro de la normalidad.

Exploración rodillas bilateral, normal.

Exploración hombros bilateral: pérdida de últimos grados de movilidad en ambos hombros.

Pruebas Complementarias

- RMN caderas: "Hallazgos compatibles con necrosis avascular estadío IV FICAT en cadera derecha y estadío III en lado izquierdo".

- RMN hombros: "Hallazgos compatibles con necrosis avascular estadío IV de FICAT en ambas cabezas humerales"

- Hemograma y coagulación: Dentro de la normalidad.

- Hipercolesterolemia, hipotiroidismo.

- Carga viral y CD4 en niveles de buen control de la enfermedad.

Diagnóstico

Necrosis avascular cadera derecha grado IV de  Ficat - Arlet.

Necrosis avascular cadera izquierda grado III de Ficat - Arlet.

Necrosis avascular en fase de secuela de ambas cabezas humerales.

Tratamiento

Perforaciones cabeza femoral derecha asociadas a injerto células madre.

Evolución

Teniendo en cuenta la edad del paciente y de acuerdo con el mismo, se optó en primera instancia por perforaciones cabeza femoral derecha con aporte de injerto de células madre, con posterior carga parcial progresiva.

La sintomatología en dicha cadera mejoró sustancialmente, encontrándose, durante cerca de un año, mejor subjetivamente, con un rango de movilidad casi completo (salvo limitación a la rotación interna).

El dolor en la cadera izquierda es actualmente bien tolerado, así como la necrosis avascular de ambas cabezas humerales. El paciente, por otro lado, ha desarrollado una neuritis cubital.

Siempre de acuerdo con el paciente, se continúa por tratamiento conservador hasta cambio en la sintomatología en el que se valorará la necesidad de artroplastia.

Discusión

El incremento de esperanza de vida en pacientes con VIH desde la aparición del tratamiento antirretroviral ha supuesto la aparición de patologías asociadas a la misma que, aunque no se diagnostiquen con frecuencia, pueden incapacitar al paciente afecto.


Aunque no se diagnostica frecuentemente, la necrosis avascular de cadera  se da en este tipo de pacientes con más frecuencia que en la población general e incluso puede aparecer en pacientes asintomáticos como hallazgo casual en resonancia magnética(1)


La alteración del metabolismo provocada por la infección es la principal responsable de la aparición de esta entidad en este tipo de pacientes. No se ha podido aislar un factor predisponente único, sino que son varios los responsables(2): la hiperlipidemia, el tratamiento con hipolipemiantes, la obesidad, un estadío avanzado al diagnóstico de la infección, consumo de alcohol y el propio tratamiento con antirretrovirales ( sobre todo, inhibidores de la proteasa).

En este sentido, nuestro paciente presentaba: obesidad, tratamiento con hipolipemiantes y antirretrovirales y VIH avanzado en el momento del diagnóstico (neumonía por Pneumocistis carinii).

Dadas las características de los pacientes diagnosticados por VIH y la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes en la actualidad, una consulta por dolor en este tipo de pacientes debe hacernos sospechar esta patología para un tratamiento precoz y correcto.


Las perforaciones de cabeza femoral han demostrado ser un tratamiento sintomático eficaz en estadíos precoces de la enfermedad. En estadíos más avanzados, la eficacia disminuye, pero sigue siendo una opción con mejores resultados que el tratamiento conservador en caso de tener que demorar el tratamiento quirúrgico definitivo con una tasa baja de complicaciones(3). Por la misma razón, a la espera de resultados a largo plazo, se optó por el injerto de células madre.

Asimismo, un buen control de la enfermedad y de los factores conocidos que pueden desencadenar una necrosis avascular, pueden prevenir, en la medida de lo posible la aparición de esta entidad o, al menos, retrasarla para que un eventual tratamiento definitivo pueda aplicarse en las condiciones óptimas.

Bibliografía

1. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 6 cases and review of the literature. CID 2001;32:1221-6.

2. Lawson-Ayayi S, Bonnet F, Bernardin E, Ragnaud JM, Lacoste D, Malvy D, Blaizeau MJ, Miremont-Salamé G, Dupon M, Mercié P, Dabis
F; Groupe d'Epidémiologie Clinique du SIDA en Aquitaine. Avascular necrosis in HIV-infected patients: a case-control study from the
Aquitaine Cohort, 1997-2002, France.Clin Infect Dis. 2005 Apr 15;40(8):1188-93. Epub 2005 Mar 18.  

2. Aigner N, Schneider W, Ebert V, et al. Core decompression in
early stages of femoral head osteonecrosis – an MRI-controlled study. Int Orthop 2002;26:31–5.

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C100100i_rmncadera.jpg RMN cadera al diagnóstico
C100100i_rx6m.jpg Rx control a los 6 meses del tratamiento quirúrgico

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