- Cadera y muslo -
(C100010)

Coxalgia complicada en una joven deportista

Andrés Collado Sánchez
A. Roselló Añón, I. Moreno García, F. Lucas García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario La Fe. Valencia (Valencia)

Supervisión

T. Mut Oltra

FED Unidad de Sépticos

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 22 años que acude al Servicio de  Urgencias con dolor intenso en la cadera derecha e impotencia funcional tras entrenamiento físico. Refiere episodios de dolor previo en dicha cadera en relación con el deporte, que calmaba en reposo. No refiere antecedente traumático ni ninguna enfermedad asociada, solo que en estos momentos prepara las pruebas físicas para el Cuerpo de Policía Nacional.

Examen Físico

Se aprecia miembro inferior derecho acortado y en rotación externa. Presenta dolor a la palpación de la ingle derecha y movilidad de la cadera activa no posible, y pasiva muy dolorosa. La exploración neurovascular es normal.

Pruebas Complementarias

En la radiografía anteroposterior de cadera se aprecia una línea de fractura en la zona superior del cuello femoral, perpendicular al eje de transmisión de cargas y que desplaza la cabeza femoral (fractura por tensión desplazada).

Diagnóstico

Fractura por estrés o fatiga del cuello femoral derecho.

Tratamiento

Tras el correcto diagnóstico se decidió fijación con cuatro tornillos canulados percutáneos, con inicio de carga parcial a las 48 horas. (Fig. 1).

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias, iniciando la paciente la rehabilitación a las 48 horas. Dos semanas tras la intervención, pese a profilaxis con HBPM, la paciente sufrió un tromboembolismo pulmonar que se resolvió con anticoagulantes orales.
Un mes después la paciente acudió de nuevo a Urgencias con fiebre, dolor de cadera y supuración a través de la herida. Ante la sospecha de infección del material de osteosíntesis, se decide limpieza y desbridamiento quirúrgico, con retirada de los tornillos canulados. (Fig. 2). Se drenó abundante material purulento a través de los orificios de los tornillos canulados, pero los cultivos del material obtenido, así como de la sinovial, fueron negativos. Se inició tratamiento con linezolid y rifampicina y se colocó ortesis para permitir la deambulación.
En los posteriores seguimientos se apreció mejoría sintomática, disminución progresiva de VSG y PCR, pero sin signos de consolidación en el foco de fractura. Se decide artroplastia primaria de cadera por vía anterior. Durante la cirugía se observó el foco de pseudoartrosis del cuello y la cabeza femoral íntegra (sin signos de necrosis avascular).
Actualmente la paciente deambula con ayuda de muletas y se encuentra en rehabilitación. Tanto el estudio reumatológico como el hematológico (trombofilia) no han mostrado ninguna patología asociada.

Discusión

Las fracturas por fatiga del cuello femoral en gente joven son menos frecuentes que las fracturas en la tibia o metatarsianos1, pero se ha visto un riesgo aumentado en pacientes acostumbrados a entrenamientos de resistencia (corredores de maratón, militares y bailarines)2,3. Se presenta generalmente como dolor insidioso en la cadera, irradiado a la rodilla y en relación con el ejercicio; suele asociarse a un incremento reciente en el nivel de entrenamiento1-3.

El diagnóstico es difícil, dado que no existe un traumatismo asociado, y suele existir demora en la solicitud de pruebas complementarias. En ocasiones la radiografía inicial no es concluyente3, y está indicado solicitar una gammagrafía o una RM2. El índice pronóstico más importante en estos casos es el desplazamiento fracturario1,4. Se debe tener un alto índice de sospecha clínica en pacientes jóvenes deportistas que recientemente hayan iniciado un entrenamiento exhaustivo3, ya que el diagnóstico tardío aumenta el riesgo de desplazamiento de la fractura y la subsiguiente necrosis avascular de la cabeza o alteraciones de la consolidación2,3. El TEP y la infección son complicaciones potenciales de cualquier cirugía ortopédica, aunque raras en pacientes tan jóvenes. La mayoría de los artículos publicados coinciden en el elevado porcentaje de complicaciones en el primer año tras la cirugía en pacientes jóvenes con fractura por estrés, y en muchos casos se realiza artroplastia en una edad temprana4.

Bibliografía

1. Baumgaertner M, Higgins T. Fracturas del cuello femoral.  En: Rockwood & Greens. Fracturas en el adulto. Madrid: Marbán; 2007.

2. Clough TM. Femoral neck stress fracture: the importance of clinical suspicion and early review. Br J Sports Med. 2002; 36: 308-9.

3. Egol KA,  Koval KJ. Stress fractures of the femoral neck.Clin Orthop Relat Res. 1998;  348: 72-8.

4. Pihlajamäki Harri K., Juha Petri Ruohola. Displaced femoral neck fractures in military recruits. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1989-97.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100010_osteosintesis_1_1.jpg Fig. 2. Fractura por estrés del cuello femoral tratada mediante osteosíntesis percutánea con tornillos canulados.
C100010_jun 09_1_1.jpg Fig. 1. Desarrollo de pseudoartrosis de cuello de fémur tras EMO de los tornillos canulados infectados.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8