- Rodilla -
(C100315)

Luxación inveterada de rótula en paraparesia espástica. Complicaciones del tratamiento quirúrgico  

Silvia Aldabas Soriano
Aguilar Ezquerra, Monge Vázquez, Ferrer Peirón

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Martínez Delgado

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 23 años de edad con fenotipo de Prader-Willi sin confirmación genética y con paraparesia espástica. En la infancia, fue intervenido mediante hemiepifisiodesis por genu valgo y tratado con hormona de crecimiento.

El paciente presenta luxación inveterada de la rótula derecha (fig. 1A). Acude a nuestra consulta por presentar dolor agudo en los episodios de reducción de la luxación que se producen durante el tratamiento fisioterápico. A pesar de que es incapaz de realizar la marcha de forma autónoma, se indica la realineación rotuliana mediante técnica de Elmslie-Trillat (alerotomía externa, incluyendo la inserción distal del vasto lateral, osteotomía de traslación de la tuberosidad tibial anterior, osteosíntesis de la tuberosidad con dos tornillos AO de 4,5 mm y plicatura del vasto medial oblicuo cuadricipital) (fig. 1B). El postoperatorio inmediato transcurre con normalidad, por lo que se permite realizar ejercicios de flexoextensión de la rodilla.

A las 2 semanas de la cirugía, presenta espasmos paroxísticos con la flexión de la extremidad, y acude a Urgencias por cuadro febril y dehiscencia de la herida quirúrgica.  

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta contracturas espásticas paroxísticas con flexión de la rodilla derecha, tumefacción, calor y dehiscencia de la herida quirúrgica proximalmente, con salida de líquido serohemático (no se observa contenido purulento). Además, presenta taquicardia sinusal (140-150 lpm) y presión arterial sistólica estable (100-110 mmHg).
  

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral de la rodilla derecha: arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior (fig. 2A).
• Cultivo: positivo para Staphylococcus aureus.
• Analítica de sangre: leucocitosis con desviación a la izquierda, coagulopatía y anemia.
 

Diagnóstico

Arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior de la rodilla derecha tras espasmos paroxísticos de los flexores de la rodilla en el contexto de una septicemia por Staphylococcus aureus.
 

Tratamiento

Tras el ingreso hospitalario, se procede a la limpieza de la herida quirúrgica y a la inmovilización con tracción axial blanda (resulta imposible colocar una férula de yeso), se administra tratamiento médico para estabilizar la situación general (amiodarona, vitamina K, transfusión alogénica de concentrados de hematíes) y se inicia antibioterapia intravenosa empírica.

Después de conseguir la normalización de los parámetros clínicos, se interviene quirúrgicamente. Se procede a la realización de un desbridamiento exhaustivo, a la reinserción de la tuberosidad anterior con dos tornillos AO con arandela plástica de fijación ligamentaria y cerclaje doble de alambre (fig. 2B), a la infiltración de toxina botulínica en el bíceps femoral y en el semimembranoso, y a la inmovilización con calza de yeso. 

Evolución

A los 2 meses de la intervención, el paciente presenta dehiscencia en la zona distal de la cicatriz quirúrgica, a la altura de los cerclajes de alambre. Se toma una muestra para cultivo, que resulta positivo nuevamente para Staphylococcus aureus; en este caso, la infección es local y se resuelve con antibioterapia y curas de la herida.

Transcurridos 7 meses de la segunda intervención, se procede a la retirada del material de osteosíntesis, sin que se produzcan complicaciones postoperatorias.

Al año, el paciente evoluciona favorablemente. Realiza ejercicios de rehabilitación y es capaz de caminar con ayuda de dos muletas, a pesar de su paraparesia espástica (antes de las cirugías presentaba una capacidad de marcha nula) y no ha vuelto a producirse ningún episodio de luxación rotuliana.

Discusión

La luxación de rótula es una alteración de la dinámica del aparato extensor que con frecuencia afecta a jóvenes. Existen diversos factores predisponentes que aumentan la posibilidad de que se produzca una luxación rotuliana, como son un aumento del ángulo Q (tendón rotuliano insertado lateralmente, excesiva rotación externa de la tibia o genu valgo, anteversión femoral o rotación interna), rótula alta, tróclea lateral insuficiente, atrofia del vasto medial, ligamento femororrotuliano medial insuficiente y genu recurvatum o hipermovilidad rotuliana1.

En este caso, además de la alteración del eje, el paciente presenta espasticidad, lo que provoca espasmos con la flexión, con episodios repetidos de reducción de la luxación inveterada de la rótula derecha, que, al realizar la extensión, ocasiona dolor2 e impotencia funcional secundaria. A pesar de la escasa capacidad de deambulación, debido a la paraparesia espástica, se decide realizar tratamiento quirúrgico para disminuir la sintomatología y facilitar el tratamiento fisioterápico.

Existen diversas técnicas quirúrgicas, consistentes en la liberación lateral y la realineación proximal, distal y combinada. En este caso, se ha elegido la realineación distal mediante la técnica de Elmslie-Trillat, que presenta buenos resultados. No obstante, por las características del paciente, éste sufrió el arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior, debido a la flexión brusca de la rodilla. Esto ha provocado que el mecanismo de anclaje de la osteosíntesis con dos tornillos no haya sido suficiente, por lo que el caso se complicó con una infección postoperatoria. Por ello, para el buen control evolutivo, se hace imprescindible que desaparezcan o se reduzcan los espasmos mediante la infiltración de toxina botulínica en la musculatura flexora de la rodilla.

Bibliografía

1. Robert C, Schenck JR. Lesiones de la rodilla. En: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003. p. 1866.

2. Aglietti p, Buzzi R, Insall NH. Trastornos de la articulación femororrotuliana. En: Insall JN, Scott WN, editores. Insall Scott. Rodilla. 3.ª ed. Madrid: Marban; 2004. p. 991. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100315i_fig. 1.jpg Fig. 1. A. TC preoperatoria en la que se aprecia la luxación de la rótula derecha. B. Rx anteroposterior postoperatoria tras llevar a cabo la realineación rotuliana.
C100315i_fig. 2.jpg Fig. 2. A. Rx lateral que muestra el arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior (TTA) derecha. B. Rx de control tras realizar el reanclaje de la TTA.

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